脑内出血持续导致高发病率和死亡率，因此学界正加大力度探索更有效的治疗方案。微创手术采用多种技术手段，通常通过微小通道置入器械进行血肿清除，旨在最大限度清除血肿的同时减少对周围组织的损伤1。近期两项随机临床试验结果存在差异：2024年发表的ENRICH试验表明微创手术整体改善了90天功能预后，但该效应主要由脑叶出血患者驱动2；而2025年2月国际卒中大会公布的MIND试验（NCT03342664）因ENRICH试验结果提前终止，180天随访未显示临床预后改善，仅证实了技术安全性。这些研究延续自2019年MISTIE III试验，该试验在血肿清除中联合溶栓治疗，但一年随访未见功能预后提升3。
鉴于上述矛盾结果，Murthy等学者利用美国心脏协会"循证指南"注册表探索了脑内出血患者接受微创手术的真实世界结局4。该大型美国质量改进注册表纳入2011至2021年间接受微创手术（定义为立体定向手术血肿清除联合溶栓剂灌注或内镜下血肿清除）的原发性脑内出血患者。通过倾向评分重叠匹配法，将接受微创手术的患者与非手术患者进行配对。
注册表555,964例符合纳入标准的脑内出血患者中，仅703例（0.13%）接受了微创手术。未匹配队列显示，手术患者通常更年轻（61岁对比70岁），但就诊时临床综合征更严重（美国国立卫生研究院卒中量表评分17分对比8分）。微创手术更常在学术型教学医院开展，中位手术时间为发病后2天。
在匹配队列（按年龄、性别、种族、美国国立卫生研究院卒中量表评分、既往抗血栓治疗及脑室外引流使用进行倾向评分匹配）中，446例接受微创手术的患者与35,361例对照组患者对比显示：主要终点院内死亡率方面，微创手术显著降低死亡风险（13.5%对比23.5%；校正后比值比0.50[95%置信区间0.39-0.65]），该结果与ENRICH试验一致2。亚组分析表明，除美国国立卫生研究院卒中量表评分<8分的患者外，所有亚组均从微创手术中获益。次要终点方面，虽然微创手术改善了出院去向（更多患者转至康复机构），但对出院时改良Rankin量表评分无显著影响——考虑到脑内出血患者的功能恢复可持续至发病后6个月，这一结果并不意外。
本研究为微创手术降低院内死亡率的安全性提供了新证据，但由于"循证指南"注册表的性质，缺乏长期功能预后的数据。此外，注册表未涵盖出血部位、基线血肿体积等关键临床预后因素。微创手术实施率较低的原因在于，当时美国心脏协会/美国卒中协会指南尚未推荐手术清除血肿。
关于微创手术在原发性脑内出血急性期管理中的作用仍存诸多疑问：ENRICH试验证实其对脑叶出血改善功能预后有效，但深部出血的治疗价值尚不明确2。此外，最佳手术技术、基线血肿体积阈值及发病后手术时机等关键参数仍需探索——既往各试验纳入标准差异显著。当前多个在研随机临床试验（如EVACUATE: NCT04434807；DIST: NCT05460793）有望解答这些问题，为这种高致残性卒中亚型的治疗填补证据空白。
参考文献：
- Hannah TC, Kellner R, Kellner CP. 脑内出血微创清除技术综述. Diagnostics (Basel). 2021;11. doi: 10.3390/diagnostics11030576
- Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, Saville BR, Allen JW, Paulon G, McGlothlin A, Lewis RJ, Fitzgerald M, Caveney AF, 等. 脑内出血早期微创清除试验. 新英格兰医学杂志. 2024;390:1277-1289. doi: 10.1056/NEJMoa2308440
- Hanley DF, Thompson RE, Rosenblum M, Yenokyan G, Lane K, McBee N, Mayo SW, Bistran-Hall AJ, Gandhi D, Mould WA, 等. 溶栓辅助微创手术治疗脑出血清除的疗效与安全性（MISTIE III）：一项随机、对照、开放标签、终点盲法的3期试验. 柳叶刀. 2019;393:1021-1032. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30195-3
- Murthy SB, Zhang C, Garton ALA, Mac Grory B, Shah S, Fonarow GC, Schwamm LH, Bhatt DL, Smith EE, Falcone GJ, 等. 美国心脏协会"循证指南"注册表中脑内出血微创手术后的预后. 卒中. 2025:56;1441–1450.
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