1. 引言
急性心肌梗死(AMI)尽管在再灌注治疗、抗血栓治疗和循证药物治疗方面取得了重大进展，但仍然是早期和晚期心血管发病率的主要原因。当代AMI管理不仅在成功完成冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗或出院处方时完成。AMI后第一年是一个脆弱时期，在此期间，剩余风险由指南指导的二级预防措施是否在常规护理中启动、维持、监测和强化所塑造[1]。
AMI后的二级预防是多维度的。降脂治疗是核心组成部分：欧洲血脂异常指南将AMI后患者视为极高风险，并建议低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.4 mmol/L，同时较基线降低至少50%[2]。更广泛的 cardiovascular 预防指南还强调戒烟、体育活动、体重和代谢风险管理、健康饮食模式和结构化心脏康复作为长期风险降低的核心要素[3,4]。这些领域在临床上相互关联，但在日常实践中，它们通常由不同团队提供，在不同时间点评估，且记录不完整。
大型登记研究一致显示，实施仍不完整。EUROASPIRE V在欧洲冠心病患者中证明了持续的生活方式和风险因素差距，而SANTORINI研究显示，即使在当代欧洲实践中接受治疗的高风险和极高风险患者中，LDL-C目标达成率仍不理想[5,6]。SWEDEHEART二级预防和心脏康复登记研究表明了AMI后结构化随访的临床价值[7]。同时，观察性数据表明，实际他汀类药物依从性和脂质目标的达成与心肌梗死后结局密切相关[8]。FAST-MI分析支持了在特定AMI人群中心脏康复转诊的预后相关性[9]。
然而，现有文献大多评估单个预防领域——脂质目标达成、康复参与、戒烟、饮食行为、运动或临床结局——单独评估。这种方法可能低估了临床医生和患者面临的实际问题：二级预防是一条路径，而不仅仅是孤立的干预。出院处方可能非常完善，而出院后持续用药、随访脂质检测、治疗升级、康复参与和生活方式依从性仍不完整。此外，预防过程完成与临床结局之间的关系必须与基线疾病严重程度、左心室功能、血管造影复杂性和炎症或神经激素负担一起解释。
因此，本研究旨在描述真实世界患者水平登记中AMI后第一年二级预防路径的完成情况。我们重点关注出院他汀类药物处方、他汀类药物持续使用、LDL-C目标达成、心脏康复、运动、观察到的饮食模式和吸烟状况，并探讨这些领域如何与性别特异性特征、基线临床严重程度、生物标志物和探索性一年结局相关。
2. 材料和方法
2.1. 研究设计、人群和伦理
患者从Dubrava心脏研究(CaRD)登记处(临床试验.gov标识符：NCT06090591；登记协议DUH-012017)中确定，这是一个前瞻性维护的三级心血管中心的全科心血管登记。该登记记录了临床表现、心血管风险因素、实验室值、超声心动图发现、血管造影和程序特征、出院治疗和常规护理的随访数据。本分析包括2017年1月后因明确的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)或非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)住院的连续成年患者，这些患者在索引住院期间接受了冠状动脉造影，根据当代指南和第四版心肌梗死通用定义[1,10]。
不稳定型心绞痛、不明确的急性冠脉综合征亚型、诊断检查后替代最终诊断、随访信息缺失或无效随访时间的患者未包括在主要AMI随访队列中。最初怀疑AMI但后来被诊断为Takotsubo心肌病、心包炎、心肌炎或其他模拟AMI的非冠状动脉疾病的患者被排除。AMI但无阻塞性冠状动脉疾病的患者被保留为非阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死(MINOCA)，并单独描述，因为其二级预防路径可能与阻塞性冠状动脉疾病不同。
分析在患者水平进行。索引AMI住院被用作随访和所有基线临床、实验室、超声心动图和血管造影变量的锚点。当多个登记记录指同一患者时，来自索引住院的数据与最完整的记录随访记录链接。随访状态由门诊就诊、再住院记录和电话联系确定。对于一年结局分析，如果在AMI后365天内发生事件，或记录了至少365天无事件，则认为患者可评估。院内死亡在记录时间和死亡原因时被保留为一年事件。
该研究根据赫尔辛基宣言进行，并获得Dubrava大学医院伦理委员会批准(协议代码2020/2409-08，批准日期：2020年9月24日)。从CaRD登记处涉及的所有受试者获得书面知情同意。同意包括参与科学研究和允许负责的研究人员和伦理委员会代表访问相关医疗文档的许可。本研究中分析的生活方式、运动和饮食问卷项目作为CaRD登记常规随访的一部分收集，仅作为去识别的汇总结果报告。
2.2. 临床、实验室、超声心动图和血管造影变量
人口统计学、临床和实验室数据在索引住院期间记录。心血管风险因素和先前心血管疾病从医疗文档中提取，包括高血压、糖尿病、高脂血症、入院时主动吸烟、先前心肌梗死、先前经皮冠状动脉介入治疗和先前冠状动脉旁路移植术。人体测量变量包括可用时的体重指数(BMI)。血糖信息包括糖尿病状态和常规护理中记录的糖化血红蛋白(HbA1c)值。
常规实验室数据包括入院脂质谱和(如可用)C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原、白蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比率和N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)。这些生物标志物用于描述炎症、营养和神经激素负担，而非定义预防过程。左心室射血分数(LVEF)在索引住院期间或出院前通过经胸超声心动图评估。
所有患者在索引住院期间均接受冠状动脉造影。罪犯血管、多支血管疾病、慢性完全闭塞和血运重建策略从血管造影和程序报告中记录。确认罪犯病变后，根据操作者判断进行经皮冠状动脉介入治疗。在多支血管疾病患者中，即刻完全血运重建、分期经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的决定由操作者或机构心脏团队做出。血管造影复杂性在可用时通过SYNTAX(经皮冠状动脉介入与TAXUS和心脏手术的协同作用)评分进行评估[11]。
2.3. 药物二级预防和LDL-C目标达成
出院时的药物从出院文档中提取。他汀类药物处方、高强度他汀类药物治疗和含依折麦布的方案被记录。LDL-C值从索引住院期间和随访期间的常规临床实验室测量中检索。主要脂质终点是12个月时LDL-C<1.4 mmol/L，反映当前极高风险二级预防建议[2]。
出院后，患者通过常规门诊就诊和电话联系进行随访。这些联系用于记录药物使用、不良反应、剂量变化和未在常规就诊中捕获的事件。第一年他汀类药物不持续或不规律使用被定义为在AMI后第一年内记录的他汀类药物治疗中断或不规律使用。当可用时，记录的中断或不规律使用原因被分类为不良反应、患者认为脂质水平已受控、健忘或不确定、感知缺乏需要、患者报告尽管登记分类为不规律但仍在服药、医生相关变化、成本或获取问题，以及其他或不明确原因。随访治疗强化使用依折麦布、前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/kexin 9型(PCSK9)抑制剂、inclisiran或bempedoic acid被描述性总结，因为这些变量在整个登记期间未被捕捉为统一的预定义终点。
2.4. 康复、生活方式领域和过程护理措施
当患者参加结构化AMI后康复计划时，记录心脏康复参与。规律运动被定义为患者报告每周5-7天至少30分钟的中等体力活动，根据登记问卷。吸烟状况在索引AMI住院和随访时记录。仅在索引事件时为主动吸烟者且有随访吸烟数据的患者中评估戒烟。
仅在随访期间记录时分析饮食信息。饮食习惯通过常规登记随访中使用的结构化食物频率问卷模块进行评估。该模块记录了与心血管预防相关的预定义食物组，包括蔬菜或沙拉、水果、鱼类、全麦面包、橄榄油、白面包、甜食或糕点、黄油或猪油以及加工肉类产品。基于项目的方法与心血管风险和二级预防人群中先前使用的短食物频率和地中海饮食筛查工具一致，包括PREDIMED地中海饮食依从性筛查器和CORDIOPREV二级预防饮食试验[12,13,14]。有利饮食模式被预先定义为至少三个有利成分且不超过一个不利日常成分。有利成分包括每日沙拉或蔬菜、每日水果、任何鱼类摄入、任何橄榄油使用和每日全麦面包。不利成分包括每日加工肉类、白面包、甜食、黄油或猪油。对于分级显示，通过汇总五个有利成分(范围0-5)计算观察到的饮食模式评分，并分组为低(≤1个成分)、中(2-3个成分)和高(≥4个成分)。此分类用作描述性饮食模式措施，并未在此AMI队列中解释为正式验证的地中海饮食评分。
为过程完成的描述性分析构建了一个非他汀类过程护理措施。因为他汀类药物持续使用是LDL-C目标达成的直接机制决定因素，所以在用于LDL-C分析的过程措施中未包括它。为每个非他汀类领域分配一分：心脏康复、规律运动、有利饮食模式和无烟随访状态。完成被分类为低(0-1分)、中(2-3分)或高(4分)。此措施被设计为实用的过程护理描述符，而非验证的风险评分。生活方式和饮食变量仅作为观察数据进行分析；缺失值未插补。
2.5. 一年结局
临床结局在索引AMI后365天内进行评估。如果事件在365天内发生，或记录了至少365天无事件，则患者对给定的一年结局可评估。主要描述性临床结局是全因死亡、心血管死亡、缺血性主要不良心血管事件(MACE)和广义MACE。结局从住院记录、门诊文档、死亡信息和电话随访中得出。
心血管死亡被定义为死于猝死、心肌梗死、心力衰竭、中风或肺栓塞。缺血性MACE包括心血管死亡、复发性心肌梗死、中风或短暂性脑缺血发作、非计划冠状动脉血运重建、支架或旁路移植物闭塞或再狭窄以及支架血栓形成。广义MACE还包括心力衰竭事件、大出血、肺栓塞或静脉血栓栓塞以及其他明确编码的心血管事件。由于结局基于登记且未经独立临床事件委员会裁定，所有MACE分析均视为探索性。
2.6. 统计分析
连续变量以中位数[四分位距]表示，分类变量以n/N(%)表示。组间比较对连续变量使用非参数检验，对分类变量使用卡方或Fisher精确检验(如适用)。性别特异性比较报告p值。缺失数据未插补；显示每个变量的分母，涉及生活方式、饮食或吸烟的分析仅限于具有可用观察数据的患者。比较有和无完整生活方式数据的患者，以表征潜在的信息缺失。
使用调整逻辑回归探索与LDL-C目标达成和一年结局的关联。LDL-C目标模型包括他汀类药物不持续、含依折麦布的出院治疗、入院LDL-C、非他汀类过程护理措施、年龄、性别和糖尿病。一年结局模型包括索引住院前或期间可用的基线和急性严重性变量：年龄、性别、糖尿病、先前心肌梗死、STEMI表现、LVEF<40%、SYNTAX评分和高于中位数的CRP。出院后康复和生活方式变量未包括在一年死亡率或MACE模型中，因为它们易受永生时间、幸存者和健康用户偏差的影响。结果以具有95%置信区间的比值比表示。分析在Python 3.11中进行。报告遵循加强流行病学中观察性研究报告(STROBE)建议[15]。
3. 结果
3.1. 队列和一年结局
最终队列包括2976名具有记录随访的AMI患者：1648名(55.4%)STEMI和1328名(44.6%)NSTEMI。中位随访时间为1140天(四分位距412-1854)。一年结局在2942/2976(98.9%)患者中可评估死亡率，在2902/2976(97.5%)患者中可评估MACE。一年全因死亡率为288/2942(9.8%)，心血管死亡率为234/2942(8.0%)，缺血性MACE为395/2902(13.6%)，广义MACE为478/2902(16.5%)(图1)。MINOCA不常见(6/2976；0.2%)，在补充材料中描述。因此，队列主要代表在三级侵入性护理环境中治疗的血管造影证实的STEMI或NSTEMI。
3.2. 性别特异性二级预防特征
女性比男性年长，高血压患病率更高，而入院时主动吸烟在男性中更常见。女性参加心脏康复和规律运动的比率较低。LDL-C目标达成在女性中数值上较低，但差异统计学意义边缘。一年缺血性和广义MACE在性别间无显著差异，而一年死亡率在女性中较高(表1)。这些发现表明，性别特异性二级预防差距不仅限于药物治疗，还涉及康复和生活方式参与。
3.3. 他汀类药物持续使用、LDL-C目标达成和治疗强化
2782/2838(98.0%)患者出院时处方了他汀类药物，2630/2780(94.6%)使用了高强度他汀类药物或联合治疗。然而，仅749/2566(29.2%)患者在12个月时达到LDL-C<1.4 mmol/L。第一年内他汀类药物中断或不规律使用发生在915/2619(34.9%)患者中。LDL-C目标达成在持续他汀类药物使用者中为698/1659(42.1%)，而在他汀类药物中断或不规律使用者中为41/870(4.7%)，确定持续使用为最明确的可修改药物差距(表2)。
713名他汀类药物中断或不规律使用患者的可用原因数据显示异质性类别，而非单一主导机制。最常记录的类别是认为脂质水平已足够(189/713；26.5%)、患者报告尽管登记分类为不规律但仍在使用治疗(167/713；23.4%)、健忘或不确定(114/713；16.0%)、不良反应作为主要记录原因(73/713；10.2%)以及感知缺乏需要(65/713；9.1%)。无论是否被指定为不持续或不规律使用的首要原因，任何报告的他汀类药物副作用在714名不持续或不规律使用者中记录在179名(25.1%)中。出院时处方含依折麦布的治疗在389/2780(14.0%)中。随访强化未完全捕捉；描述性地，含依折麦布方案的使用或添加在2976名中记录在548名(18.4%)中，总体在1817名LDL-C未达标患者中记录在419名(23.1%)中，而PCSK9抑制剂、inclisiran或bempedoic acid的使用、添加或建议在2976名中记录在59名(2.0%)中，总体在1817名LDL-C未达标患者中记录在40名(2.2%)中(补充表S4和S5)。这些数据表明，低目标达成反映了依从性/持续性问题和随访中治疗强化不完全。
3.4. 康复、生活方式领域、饮食模式和缺失数据
在1396/2688(51.9%)患者中记录了心脏康复，在761/2028(37.5%)中记录了规律运动，在1046/2210(47.3%)名具有观察饮食数据的患者中记录了有利饮食模式(图2)。在1465/2968(49.4%)名具有可用基线吸烟数据的患者中记录了AMI时主动吸烟，而在585/2046(28.6%)名具有可用随访吸烟数据的患者中记录了随访时主动吸烟。由于吸烟变量源自可用的基线和配对随访数据，基线吸烟、随访吸烟和戒烟分析的分母不同。在具有随访吸烟数据的基线吸烟者中，500/1044(47.9%)停止吸烟，而544/1044(52.1%)继续吸烟。与未参与康复的患者相比，参与康复的患者戒烟更频繁：327/636(51.4%)比172/405(42.5%)。
运动、饮食模式和随访吸烟状态的完整观察数据在2002/2976(67.3%)患者中可用。无完整生活方式数据的患者年龄更大，更常为女性，更常患糖尿病，LVEF较低，SYNTAX评分较高，一年事件率较高(补充表S2)。因此，不完整的生活方式评估被视为可能具有信息性，而非完全随机缺失。人体测量和血糖数据在补充表S6中总结：基线BMI中位数为28.4 kg/m²，肥胖存在于1063/2853(37.3%)，配对BMI变化小(中位数-0.2 kg/m²)，随访HbA1c和当代降糖治疗数据仅在子集中可用。
当他汀类药物持续使用被排除在过程护理措施外以避免与LDL-C目标达成的循环时，LDL-C<1.4 mmol/L随着非他汀类路径完成类别的增加而增加：低组577名中105名(18.2%)，中组1153名中339名(29.4%)，高组225名中88名(39.1%)(图3)。这种梯度应解释为观察到的非他汀类预防领域与LDL-C目标达成之间的描述性共现，而非表明复合独立解释脂质控制的证据。在调整的LDL-C目标模型中，他汀类药物中断或不规律使用仍然是目标失败的主要决定因素，而非他汀类过程护理措施与LDL-C目标达成独立相关(表3和补充表S7)。
3.5. 基线严重性、生物标志物和探索性一年结局模型
一年死亡率和MACE与年龄较大、LVEF降低、血管造影复杂性增加和更高的炎症或神经激素负担相关。一年事件患者CRP、纤维蛋白原、中性粒细胞与淋巴细胞比率和NT-proBNP较高，白蛋白较低(补充表S9)。这些生物标志物未用于定义预防路径，但有助于描述经历早期不良结局的患者的基线和急性风险表型。
在调整基线特征和疾病严重性的探索性模型中，出院后康复和随访生活方式变量被排除；一年死亡率与年龄较大、LVEF<40%、SYNTAX评分较高和高于中位数的CRP相关。缺血性和广义MACE也观察到类似模式(表3和补充表S8)。由于MACE事件基于登记且未经独立裁定，这些模型用于解释基线严重性，而非建立因果关系或提供确定性结局预测。
4. 讨论
本研究的主要发现是AMI后第一年二级预防差距主要发生在出院后。出院时他汀类药物处方几乎是普遍的，高强度或联合降脂治疗很常见，但不到三分之一的患者在12个月时达到LDL-C<1.4 mmol/L。最明确的药物失败点是他汀类药物中断或不规律使用。同时，心脏康复、规律运动、有利饮食模式和戒烟未得到充分实现，表明早期AMI后预防最好理解为路径问题，而非处方问题。
这些发现与但增加了先前的欧洲观察。EUROASPIRE V和SANTORINI建立了冠心病和极高风险患者中风险因素控制和LDL-C目标达成仍不理想[5,6]。SWEDEHEART-CR登记和FAST-MI分析证明了AMI后结构化二级预防和康复的临床相关性[7,9]。本CaRD登记分析增加了这些领域在一个第一年AMI框架内的患者水平整合，将出院治疗、药物持续使用、LDL-C目标达成、康复、观察生活方式领域、心室功能、血管造影复杂性、生物标志物和一年事件联系起来。因此，本研究不仅确定了预防目标是否未达到，还确定了出院后路径似乎断裂的位置。
他汀类药物不持续是最重要的可修改药物失败点。他汀类药物中断或不规律使用的患者很少达到LDL-C目标。重要的是，记录的不持续原因异质。不良反应仅在子集中记录，而认为脂质水平已足够、不确定和健忘也很常见。这种区别在临床上很重要，因为真正的他汀类药物不耐受、低感知需要和简单不依从需要不同的干预。结果支持系统性随访实际药物使用，而不仅是出院处方[16]。
低比例患者达到LDL-C目标也引发了治疗升级的问题。出院时依折麦布使用适度，记录的随访升级至依折麦布、PCSK9抑制剂、inclisiran或bempedoic acid不频繁，包括在仍未达到LDL-C目标的患者中。这些数据在整个研究期间未被捕捉为统一的预定义终点，因此应描述性解释。然而，它们表明治疗强化失败可能促成了残余LDL-C升高。当代证据支持在极高风险患者中，即使在他汀类药物治疗后仍高于目标时进一步降低LDL-C[17,18]。
康复和生活方式发现需要仔细解释。心脏康复参与、规律运动、饮食模式和无烟状态与更好的LDL-C目标达成聚集，但这些关联不应解释为因果证明。康复参与极易受到健康用户、转诊和幸存者偏差的影响。因此，未将康复作为暴露包括在一年死亡率或MACE模型中。相反，我们将康复和生活方式变量解释为结构化预防参与和护理路径完成的指标[14,16,19,20]。
为避免他汀类药物持续使用与LDL-C目标达成之间的循环，LDL-C分析中使用的过程护理措施故意排除了他汀类药物持续使用，仅包括康复、规律运动、有利饮食模式和无烟随访状态。其与LDL-C目标达成的分级关系应视为预防行为和随访参与的描述性共现，而非验证的风险评分或因果机制。这些领域的平等加权是实用的，不应解释为意味着相等的生物学重要性。当他单独分析时，他汀类药物持续使用与LDL-C目标达成独立且强烈相关。
临床含义是AMI后的质量评估不应止于出院处方。出院时使用高强度他汀类药物的患者如果药物使用未持续、LDL-C未重新检查、治疗未在目标未达成时升级、康复未完成、吸烟持续、运动保持低水平且饮食模式未改善，仍可能失败二级预防。这些领域通常在不同环境中评估，但患者将它们体验为一条护理路径。这项工作的实际应用包括结构化第一年随访检查表、早期LDL-C重新评估、明确记录他汀类药物不耐受与不依从、自动康复转诊和出勤跟踪，以及常规记录吸烟、运动和饮食领域。
未来研究应测试基于路径的二级预防干预是否改善AMI后的风险因素控制和临床结局。此类研究应理想地使用多中心、前瞻性设计，并包括标准化生活方式工具、裁定的终点、重复LDL-C测量、明确的治疗升级算法和患者报告的药物持续使用和康复参与障碍。数字随访工具、药房链接的依从性数据和康复转诊到出勤跟踪可能有助于区分不依从、治疗惰性、获取障碍和临床禁忌症。此处使用的非他汀类过程措施应被视为假设生成，应在临床使用前进行外部验证。
该研究还确定了真实世界数据捕获的重要限制。生活方式变量并非在所有参与者中可用，无完整观察生活方式数据的患者似乎年龄更大、病情更重、风险更高。缺失可能反映碎片化随访或早期临床恶化，而非随机数据丢失。同样，常规运动通过登记问卷评估，饮食模式源自结构化食物频率项目，但未在此AMI队列中正式验证为地中海饮食评分。基线BMI和肥胖在大多数患者中可用，但随访BMI、HbA1c和当代降糖治疗数据不完整，限制了对体重变化和心血管代谢治疗的推断。这些限制很重要，但它们也反映了在常规护理中评估二级预防的实际挑战。
应承认几个额外限制。这是CaRD登记内的单中心观察性登记分析，残留混杂不可避免。MACE分析是探索性的，因为事件基于登记且未经独立临床事件委员会裁定。过程护理措施未经验证、平等加权，仅旨在汇总观察到的护理过程。生活方式变量是自我报告的，仅在子集中可用。人体测量和血糖数据不完整，当代心血管代谢治疗未统一捕获；这些变量可能影响路径完成和结局。仅保留少量MINOCA患者，限制亚组解释。最后，尽管中位随访超过一年，但本分析专注于365天结局以匹配第一年预防路径并减少随访持续时间的异质性。
5. 结论
在此真实世界AMI队列中，第一年二级预防差距主要发生在出院后。他汀类药物处方几乎是普遍的，但LDL-C目标达成率保持较低，并与实际他汀类药物持续使用密切相关。康复、运动、饮食模式和戒烟未得到充分实现，并与脂质目标达成相关。一年死亡率和MACE反映了基线临床严重性、心室功能、血管造影复杂性和炎症负担。这些发现支持AMI后护理的基于路径的方法，其中在心肌梗死后第一年内共同评估药物持续使用、脂质监测、治疗强化、康复和生活方式领域。
参考文献
[此处省略参考文献部分，因原文包含20篇参考文献，内容过多。参考文献内容主要为相关领域的重要研究论文，包括ESC指南、大型临床试验等，涉及心血管疾病预防、LDL-C管理、心脏康复等领域]
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