- 急性心肌梗死：由于冠状动脉灌注长期不足导致的心肌坏死
常见病因：血管损伤部位的血栓形成
- 急性心肌梗死的其他病因：
冠状动脉栓塞
冠状动脉痉挛
冠状动脉畸形
原位血栓形成
血管炎
低血压
- 损伤程度的决定因素：
供血区域
闭塞持续时间
侧支循环的存在
闭塞时的氧需求
血管痉挛
- 急性心肌梗死的症状表现：
疼痛-
*典型症状-压榨性胸骨后疼痛
*非典型症状-下颌、颈部、肩部、背部疼痛，消化不良
*无痛性-静默型
呼吸困难-收缩和/或舒张功能障碍
头晕-低血压，心律失常
恶心、呕吐
老年患者：活力不足
焦虑、不安、濒死感
- 急性心肌梗死的体征表现：
外观：苍白、出汗、焦虑
生命体征：正常或异常的血压和脉搏
高血压和心动过速：交感神经系统激活
低血压和心动过速：
心源性休克
心肌破裂
快速性心律失常
低血压和心动过缓
迷走神经刺激
缓慢性心律失常
- 急性心肌梗死的体征表现（续）：
肺部：啰音-充血性心力衰竭
心脏：左心室搏动移位
S3奔马律
S4奔马律
二尖瓣反流杂音
室间隔破裂杂音
心包摩擦音
- 急性心肌梗死的自然病程：
死亡-
心律失常：室性心动过速/心室颤动
心脏停搏
心肌破裂
心源性休克
慢性心脏病-
左心室功能障碍-重构
乳头肌功能障碍：二尖瓣反流
右心室功能障碍
- 急性心肌梗死的自然病程（续）：
稳定？代偿性左心室功能障碍
梗死后心绞痛/缺血（自发或诱发）
复发性心肌梗死
梗死后室性心动过速
- 急性心肌梗死的治疗：急性期
预防/复苏猝死：监测，入住冠心病监护室
恢复冠状动脉血流
溶栓治疗
直接梗死血管成形术/支架植入
- 溶栓治疗的主要禁忌症：
既往出血性卒中病史
1年内卒中、痴呆或中枢神经系统损伤病史
6个月内头部外伤或脑手术
已知颅内肿瘤
怀疑主动脉夹层
6周内内出血
活动性出血或已知出血性疾病
6周内重大手术、外伤或出血
3周内创伤性心肺复苏
- 急性心肌梗死的治疗：急性期（续）
降低心肌氧需求
镇痛/抗焦虑（硫酸吗啡）
减慢心率，控制血压（β受体阻滞剂）
增加心肌氧供应
氧气
防止血小板聚集/冠状动脉血栓（阿司匹林，IIb/IIIa抑制剂，氯吡格雷/肝素）
预防痉挛（硝酸盐）
增加侧支循环血流（硝酸盐）
- 急性心肌梗死的治疗：急性期（续）
稳定斑块，恢复内皮功能
HMG CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）
防止心室重构
血管紧张素转换酶抑制剂
预防附壁血栓/栓塞
肝素
对高血栓风险患者使用华法林（前壁运动减弱）
- 急性心肌梗死的治疗-中期阶段
监测/治疗心律失常
监测/治疗心力衰竭：收缩功能、舒张功能、二尖瓣反流
监测/治疗复发性缺血/梗死
注意心包炎、Dressler综合征
监测心肌破裂（游离壁、室间隔缺损、二尖瓣反流）
监测卒中
- 急性心肌梗死后预后的决定因素
左心室功能（射血分数）
诱发性缺血/冠状动脉解剖
心律失常潜在风险
- 急性心肌梗死的治疗：出院前风险评估
是否存在左心室收缩功能障碍？
是否存在诱发性缺血？
是否存在高风险冠状动脉解剖？
是否存在室性心动过速/心室颤动风险？
- 左心室功能检测：
超声心动图
放射性核素心室造影（MUGA）
对比左心室造影（导管）
- 急性心肌梗死中的超声心动图
室壁运动异常
射血分数
血栓
右心室心肌梗死
乳头肌功能障碍-二尖瓣反流
游离壁破裂/室间隔缺损/乳头肌破裂
- 诱发性缺血检测：运动负荷试验
- 阳性：缺血性ST段压低 - 水平或下斜ST段压低≥1mm
- 阴性：患者达到最大预测心率的85%且无上述表现
- 无诊断价值：无缺血但患者未达到最大预测心率的85%
- 冠状动脉解剖检测：冠状动脉造影
争议：所有心肌梗死患者是否都应该进行冠状动脉造影？
心肌梗死后冠状动脉造影的明确指征：
复发性胸痛
阳性运动负荷试验
高风险特征：心力衰竭、低射血分数、既往心肌梗死
- 冠状动脉造影的风险（均为罕见）：
卒中
心肌梗死
心律失常
肾功能衰竭
对比剂过敏反应
- 心律失常风险检测：
住院期间全程监测
运动负荷试验
电生理检查
争议：心肌梗死后哪些患者应接受电生理检查？
持续性室性心动过速
非持续性室性心动过速伴射血分数降低
- 急性心肌梗死治疗-后期阶段（出院后）
危险因素控制：
戒烟
高血压
糖尿病
血脂异常
肥胖/久坐生活方式
高同型半胱氨酸血症
压力/抑郁
监测复发性缺血
监测左心室重构/心力衰竭
- 急性心肌梗死治疗和二级预防的ABC原则
阿司匹林-预防复发性缺血事件；心肌梗死后至少使用3个月，可能需要长期使用
β受体阻滞剂-预防性使用，降低心脏死亡风险；使用2年或长期
血管紧张素转换酶抑制剂-所有左心室功能障碍患者使用，以降低进行性心力衰竭和死亡风险
饮食和降脂治疗-他汀类药物已被证明可降低后续心肌梗死风险、血运重建需求和死亡率（4S, Care研究）
运动和康复-对恢复信心和改善生活质量至关重要
- 肌酸磷酸激酶（CK）
4-8小时内升高，24-48小时内迅速清除
其他来源：
骨骼肌
甲状腺功能减退
肾功能衰竭
卒中
同工酶
MM 骨骼肌
BB 脑
MB 心脏
CKMB > 4% 提示急性心肌梗死
- 心脏特异性肌钙蛋白（cTnT, cTnI）
4-8小时内升高，持续升高7-14天（T>I）
30%的不稳定型心绞痛患者显示肌钙蛋白T或I水平升高，提示不良结局风险增加
- 溶栓治疗的相对禁忌症：
口服抗凝治疗
急性胰腺炎
妊娠或产后1周内
活动性消化性溃疡
6个月内短暂性脑缺血发作
痴呆
感染性心内膜炎
活动性空洞性肺结核
严重肝病
心内血栓
未控制的高血压（收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg）
2周内穿刺了不可压迫的血管
既往链激酶治疗史
【全文结束】