什么是急性心肌梗死？
心肌梗死(MI)是冠心病(CHD)最严重的表现之一。
急性心肌梗死是由心肌组织因缺血而坏死引起的，通常是由于冠状动脉被血栓阻塞所致。大多数心肌梗死发生在前壁或下壁，但也可能影响左心室后壁导致后壁心肌梗死。冠状动脉被阻塞后，约有一半可能挽救的心肌组织在一小时内丧失，三分之二在三小时内丧失。
心肌梗死现在被视为急性冠状动脉综合征(ACS)谱系的一部分。这指的是急性心肌缺血的一系列表现，还包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。
诊断心肌梗死的新标准是检测心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）的升高和/或下降，至少有一个值高于参考上限的第99百分位数，并伴有心肌缺血的证据，至少符合以下一项：
- 缺血症状。
- 表明新发缺血的ECG变化（新发ST-T变化或新发左束支传导阻滞(LBBB)。
- ECG上出现病理性Q波变化。
- 影像学证据显示新发的心肌活力丧失或新的区域性室壁运动异常。
- 通过血管造影或尸检确定冠状动脉内血栓。
急性心肌梗死的常见程度？（流行病学）
英国心脏基金会(BHF)估计，在英国：
- 冠心病是主要死亡原因之一（每年约造成68,000人死亡），也是过早死亡的最常见原因。
- 约230万人患有冠心病（约150万男性和83万女性）。
- 每年约有100,000次住院是由于心肌梗死。
- 约140万人曾经历过心肌梗死（约100万男性和38万女性）。
危险因素
- 不可改变的动脉粥样硬化危险因素包括年龄增长、男性、早发冠心病家族史、早绝经。
- 可改变的动脉粥样硬化危险因素包括吸烟、糖尿病（和糖耐量异常）、代谢综合征、高血压、高脂血症、肥胖和缺乏体育活动。
- 特定族群有更高的冠心病风险。在英国，出生于印度、巴基斯坦和孟加拉国的人群冠状动脉疾病死亡率最高。南亚人群被认为比其他人群有40-60%更高的冠心病相关死亡风险。
急性心肌梗死的症状
- 胸痛（中央胸痛可能不是主要症状）：
- 四分之三的患者表现为典型的中央或上腹部胸痛，向手臂、肩膀、颈部或下颌放射。
- 疼痛被描述为胸骨后压迫感、紧缩感、酸痛、灼烧感甚至锐痛。
- 向左臂或颈部放射很常见。
- 胸痛可能伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、疲劳和/或心悸。
- 呼吸困难：可能是患者的缺血等同症状或心力衰竭的症状。
- 不典型表现很常见，多见于女性、老年男性、糖尿病患者和少数民族人群。不典型症状包括腹部不适或下颌疼痛；老年患者可能表现为精神状态改变。
体征
心血管检查发现差异很大：
- 低热、皮肤苍白、湿冷。
- 根据心肌梗死的范围，可观察到低血压或高血压。
- 有时可触及异常心脏搏动（在前壁心肌梗死中）。
- 第三和第四心音、如果发生二尖瓣反流或室间隔缺损则出现收缩期杂音、心包摩擦音。
- 可能有充血性心力衰竭的体征，包括肺部湿啰音、外周水肿、颈静脉压升高。
可能的急性冠状动脉综合征评估
- 考虑疼痛病史、任何心血管危险因素、冠心病病史和既往治疗，以及既往胸痛检查。
- 可能表明ACS的症状包括：
- 胸部和/或其他部位（如手臂、背部或下颌）疼痛持续超过15分钟。
- 伴有恶心和呕吐、明显出汗和/或呼吸困难，或血流动力学不稳定的胸痛。
- 新发胸痛，或稳定型心绞痛突然恶化，频繁复发的疼痛在轻微或无体力活动时发生，通常持续超过15分钟。
- 不应使用硝酸甘油(GTN)的反应来做出诊断，不应在男性和女性或不同民族群体之间对症状进行不同的评估。
- 应建议有既往心绞痛的患者，当心绞痛发作时：
- 停止正在做的事情并休息。
- 按指示使用硝酸甘油喷雾剂或片剂。
- 如果疼痛未缓解，5分钟后服用第二剂硝酸甘油。
- 如果疼痛仍未缓解，再过5分钟后服用第三剂硝酸甘油。
- 如果疼痛在另5分钟后仍未缓解（即疼痛开始后15分钟），或疼痛加剧或患者状况不佳，则拨打999/112/911呼叫救护车。
鉴别诊断
参见单独的"胸痛"和"初级医疗中出现的心脏型胸痛"文章。
- 心血管：稳定型心绞痛、ACS的另一种形式（不稳定型心绞痛或NSTEMI）、急性心包炎、心肌炎、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、肺栓塞。
- 呼吸系统：肺炎、气胸。
- 胃肠道：食管痉挛、胃食管反流病、急性胃炎、胆囊炎、急性胰腺炎。
- 肌肉骨骼性胸痛。
在年轻患者或无动脉粥样硬化证据的情况下，考虑非动脉粥样硬化性心肌梗死原因：来自感染性心脏瓣膜等来源的冠状动脉栓子、继发于血管炎的冠状动脉闭塞、冠状动脉痉挛、可卡因使用、先天性冠状动脉异常、冠状动脉创伤、氧需求增加（如甲状腺功能亢进）或氧输送减少（如严重贫血）。
诊断急性心肌梗死（检查）
- 如果怀疑诊断，立即安排紧急医院评估和入院。拨打999/112/911救护车。
- ECG：
- 在院前环境中可能有帮助，如果诊断不确定或在偏远地区评估院前溶栓，但不应延迟将患者送往医院。
- 可能最初正常，但异常包括新的ST段抬高；最初T波高尖然后T波倒置；新的Q波；新的传导缺陷。
- 当患者静息12导联ECG正常时，不要排除ACS。
住院后
- 全血细胞计数(FBC)以排除贫血；白细胞增多常见；监测钾水平（电解质紊乱可能导致心律失常，特别是钾和镁）；肾功能 - 估算肾小球滤过率(eGFR) - 应在开始使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂之前测量。血脂谱需要在入院时获取，因为急性疾病12-24小时后水平可能改变。测量C反应蛋白(CRP)和其他炎症标志物。
- 心脏酶：
- 参见单独的"心肌梗死的心脏酶和标志物"文章。
- 建议对所有疑似ACS的患者测量心肌细胞损伤的生物标志物，最好是高敏心脏肌钙蛋白。在心肌梗死患者中，肌钙蛋白水平在症状出现后迅速上升（如果使用高敏检测通常在1小时内），并保持升高一段时间（通常数天）。
- 系列ECG和在冠心病监护室(CCU)进行连续ECG监测。
- 胸部X光：评估患者心脏大小和是否存在心力衰竭和肺水肿。这也有助于鉴别诊断。
- 脉搏血氧饱和度和血气：监测氧饱和度。
- 如果符合以下条件，提供64层（或以上）CT冠状动脉造影：
- 临床评估表明典型或不典型心绞痛；或
- 临床评估表明非心绞痛性胸痛，但已进行12导联静息ECG并显示ST-T变化或Q波。
- 如果CT冠状动脉造影无法诊断，提供非侵入性功能性成像，例如：
- 单光子发射计算机断层扫描的心肌灌注闪烁显像(MPS with SPECT)；或
- 应力超声心动图；或
- 首次通过对比增强磁共振(MR)灌注；或
- MR成像用于检测应激诱导的室壁运动异常。
- 超声心动图可以确定梗死范围并评估整体心室功能，可以识别并发症，如急性二尖瓣反流、左心室破裂或心包积液。
急性心肌梗死管理
参见单独的"急性心肌梗死管理"、"心血管风险评估"和"心脏康复"文章。
急性心肌梗死的并发症
参见单独的"急性心肌梗死并发症"文章。
预后
- 英国心脏基金会报告称，在1960年代，英国超过70%的心脏病发作是致命的；如今，至少70%的人在心肌梗死后存活。
- 总体预后取决于心肌损伤的范围。心肌坏死程度越大，预后越差，心力衰竭风险越高。
- 可能对预后产生不利影响的其他因素包括：
- 再灌注延迟。
- 梗死部位（前壁MI预后比下壁MI差）。
- 治疗选择（接受血管重建的患者比不接受的患者预后更好）。
- 合并症，例如高血压、糖尿病、慢性肾病、充血性心力衰竭和虚弱。
- 并发症，例如心力衰竭、心律失常、出血和抑郁。
- 年龄较大。
- 女性。
- 对二级预防措施依从性差。
- 一项系统性综述评估了急性心肌梗死后30天再入院的患病率：
- 30天再入院率在11-14%之间。
- 急性冠状动脉综合征、心绞痛、急性缺血性心脏病和心力衰竭是30天再入院的主要心血管原因。非特异性胸痛是30天再入院的主要非心血管原因。
- 再入院的其他危险因素包括肾病、女性、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病。
急性心肌梗死的预防
参见单独的"心血管疾病预防"文章。
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