摘要
目标：确定诺丁汉卫生区的急性心肌梗死女性患者是否与男性患者接受相同的治疗干预。
设计：回顾性研究。
地点：诺丁汉大学医院和市立医院。
患者：1989年和1990年因疑似心肌梗死入院的所有患者。
主要结果指标：入院途径和时间、入院病房、治疗、住院干预和死亡率。结果——与男性相比，心肌梗死女性到达医院的时间更长。她们入院冠心病监护病房的可能性较低，因此接受溶栓治疗的可能性也较小。她们似乎患有更严重的心肌梗死，Killip分级更高，住院期间死亡率略高。与男性相比，她们出院时服用β受体阻滞剂或阿司匹林进行二级预防的可能性更低。
结论：急性心肌梗死女性在住院期间和出院后的生存机会减少，因为她们没有获得与男性同等的治疗干预机会。
临床意义
- 心肌梗死女性未获得与男性相同的治疗
- 可能从溶栓治疗中受益的老年患者（尤其是女性）不应被拒绝入住冠心病监护病房
- 应调查出院时治疗差异的原因
引言
心肌梗死很常见，尽管四分之一的急性事件发生在女性身上，但大多数研究都集中在男性事件上。心血管疾病仍然是英格兰和威尔士最常见的死亡原因。1991年，缺血性心脏病导致82000名男性和68500名女性死亡。同年，13800名女性死于乳腺癌。在过去的25年中，英格兰和威尔士男性冠状动脉疾病的死亡率一直在下降，而女性的死亡率则保持不变。
女性不太可能以心肌梗死作为缺血性心脏病的初始表现。那些发生心肌梗死的女性通常年龄较大，更可能有高血压等既往危险因素。表面上看，女性心肌梗死后的病程似乎更差，再梗死风险更高，不稳定型心绞痛也更多。这种并发症和住院死亡率的增加可能仅仅是与年龄相关。然而，也有证据表明女性的长期死亡率可能更高。
有充分证据表明心肌梗死后某些干预措施是有益的。因此，我们决定评估我们医院中急性心肌梗死女性的住院病程，并评估她们是否获得了与男性相同的治疗机会。我们从诺丁汉心肌梗死登记处获取了信息，该登记处自1973年以来在选定时期记录了所有被送往诺丁汉医院的疑似心肌梗死患者，无论生死。
患者和方法
诺丁汉心肌梗死登记处的数据收集和存储方法已有描述。简言之，所有因疑似急性心肌梗死症状入院的患者均被前瞻性地识别，并详细记录其管理和结果。对于本研究，我们提取了1989年和1990年的数据，当时溶栓治疗是急性心肌梗死的标准治疗。我们比较了男女之间的管理和结果，并调查了两性是否都有平等机会接受最有效的治疗。
收集了以下九个变量的数据：
年龄：分析以确保发现的任何性别差异不是由于两组患者年龄差异造成的。
入院途径：分为由全科医生安排入院的患者和直接呼叫救护车而未联系全科医生的患者。
症状出现后到达医院的时间：记录为6小时内、6-12小时、12-24小时或24小时后。
明确的心肌梗死：急性心肌梗死的初步工作诊断基于呈现病史和初始心电图。诊断由入院高级住院医师做出，是该患者即时计划管理的基础。初步工作诊断已被证明是出院诊断为该疾病的可靠预测指标。表I显示了每个性别初始工作诊断的敏感性、特异性和阳性预测值。当认为更相关时，在分析中使用了患者的初始工作诊断，而非最终诊断。
入院病房：患者被安排入住冠心病监护病房或普通内科病房。我们着重分析患者的初始工作诊断，而非最终诊断，因为患者通常在24小时内被分配到病房或冠心病监护病房。因此，初始诊断影响了患者处置。
溶栓药物治疗：到1988年中期，溶栓治疗已被推荐用于心肌梗死，我们比较了接受溶栓治疗的男女数量。
入院时心肌梗死的严重程度：通过Killip评分判断。
住院干预和死亡率：干预包括临时起搏、中心血流动力学监测、正性肌力支持或静脉硝酸盐治疗。还记录了尝试复苏和住院死亡情况。
出院治疗：有关于出院时服用阿司匹林和β受体阻滞剂的患者数量的数据。
统计分析
根据需要，使用χ²检验或对数线性模型比较分类数据。逻辑回归用于识别影响入住冠心病监护病房、住院死亡和接受溶栓治疗的重要变量。Mantel-Haenszel分析允许我们计算男性与女性相比的比值比。这些比值比针对年龄和发现的其他重要变量进行了调整。
结果
共有7850名患者因疑似心肌梗死入院；2988名（38%）为女性。在1767名（23%）被确诊为明确心肌梗死的患者中，580名（33%）为女性。
年龄：表II显示了入院患者的年龄、性别和诊断。男性的年龄显著低于女性（P<0.001）。
入院途径：入院的男性中有2706名（56%）和女性中有1798名（60%）致电医生，随后安排入院。女性更可能致电医生（P=0.003）。
到达医院的时间：男性在症状出现后更可能比女性更早到达医院。有报道称，先联系全科医生会延迟入院时间。表III显示了在症状出现后的每个时间间隔内到达的男女比例。入院12小时内的患者被认为有资格接受溶栓治疗。因此，在溶栓治疗分析中仅考虑这些患者。在任何阶段入院的患者都可能需要其他干预或可能死亡，因此在这些分析中包括了所有患者。
明确的心肌梗死：共有1339名患者被诊断为急性心肌梗死入院。其中，447名（33%）为女性。
入院病房：男性中有2723名（56%）和女性中有1225名（41%）被安排入住冠心病监护病房。几个变量影响患者入住冠心病监护病房的机会。首先，初步工作诊断为心肌梗死的患者比有鉴别诊断的患者入住机会大得多。其次，与年轻患者相比，老年患者入住机会较小，无论初始工作诊断如何。第三，性别影响管理。针对年龄和诊断调整后，男性入住冠心病监护病房的比值比为1.40（95%置信区间1.26至1.56）。无论诊断如何，老年女性的入住机会都低于同龄男性。图1显示了诊断为"明确心肌梗死"的男女入住冠心病监护病房的概率。在每个年龄组中，女性的表现都比男性差，尤其是75岁及以上年龄组。使用最终诊断而非初始诊断重复分析不会影响结果，包括Killip分级作为另一个可能因素也是如此。
溶栓药物治疗：在最终诊断为心肌梗死的1187名男性中，有689名（58%）接受了溶栓治疗，580名女性中有241名（42%）（P<0.001）。女性入院较晚、年龄较大，并且入住冠心病监护病房的比率不如男性，因此被拒绝溶栓治疗。然而，在冠心病监护病房内，我们发现溶栓治疗方面没有性别偏见。针对年龄和诊断调整后，男性的比值比为1.28（95%置信区间0.98至1.67）。然而，年龄偏见仍然存在（图2）。
心肌梗死的严重程度：通过入院时的Killip分级测量。表IV显示了明确心肌梗死的男女Killip评分。考虑到不同的年龄结构，女性更可能有2级和3级Killip评分（P=0.003），因此可能有更严重的心肌梗死。
住院干预和死亡率：需要住院复苏、临时起搏、中心血流动力学监测或正性肌力支持的男女数量没有显著差异。男性更可能接受静脉硝酸盐治疗（P=0.001）。我们观察了住院期间死亡的几率。考虑到男女之间不同的年龄和诊断结构以及病房入院的偏见，女性显示出略高的死亡风险。男女死亡比值比为0.83（95%置信区间0.71至0.97）。图3说明了这一效果，显示了以明确心肌梗死为初步工作诊断入院冠心病监护病房的患者死亡概率。
出院治疗：最终诊断为明确心肌梗死的997名（84%）男性和424名（73%）女性存活出院。在这些患者中，422名男性和122名女性出院时服用β受体阻滞剂；795名男性和318名女性出院时服用阿司匹林。男性出院时服用任一药物的可能性显著更高（P<0.01）。这些结果针对年龄进行了调整。
讨论
我们已表明，在我们的医院中，男性占疑似心肌梗死入院的更大比例，入院的女性总体上比男性年龄更大。如果治疗中唯一的区分因素是年龄，那么我们应该期望随着年龄增长，男女的治疗方式相似。在我们的医院中，我们没有选择性入住冠心病监护病房的正式政策。我们已经表明，尽管被诊断为急性心肌梗死的年轻男女入院冠心病监护病房的机会均等，但对于老年患者，情况则有所不同。对于男女而言，随着年龄增长，入住冠心病监护病房的几率都会降低，但老年女性入住该单元的几率比老年男性低15%。根据我们目前的方案，溶栓治疗仅在冠心病监护病房内进行。因此，所有入住病房的患者都被拒绝溶栓治疗。由于女性更可能被安排入住病房，她们因此被自动剥夺了接受适当治疗的机会。
女性入院时更可能处于更高的Killip分级，这可能会影响病房安置。然而，我们已经表明，Killip分级与入住冠心病监护病房的概率之间没有关系，差异似乎仅基于性别。
女性更可能被安排入住病房的另一个原因可能是她们到达医院的时间比男性长，因此更可能超出溶栓治疗的时间限制。她们到达医院较晚可能有几个原因。首先，女性更可能致电全科医生而不是拨打999紧急服务，这会延迟入院。女性也可能在症状出现后比男性延迟更长时间寻求帮助，但至少在1992年的诺丁汉，情况并非如此（C Gray，个人交流）。当女性被安排入住冠心病监护病房时，她们接受溶栓治疗的可能性与男性相同。
独立于年龄，女性入院时更可能处于预后更差的类别，这在她们略高的住院死亡率中得到体现。冠心病监护病房内的死亡概率对老年患者更高，但老年女性的死亡概率略高于同龄男性。未能检测到需要临时起搏、中心血流动力学监测或正性肌力支持的患者数量差异可能仅反映了需要干预的患者数量较少。我们还表明，女性出院时服用预防性阿司匹林或β受体阻滞剂的可能性低于男性，因此面临再梗死和死亡的更高风险。
死亡率最高的患者（老年女性）正是那些未被安排入住冠心病监护病房并被拒绝溶栓治疗的人。我们可以通过在急诊科启动溶栓治疗或在内科病房提供流动溶栓服务来开始解决这个问题。尽管是否将70岁女性安排入住冠心病监护病房的最后一个床位，还是为可能到达急诊科的较年轻患者保留床位的困境将始终具有情感性，但为什么70岁男性比同龄女性更可能被安排入住冠心病监护病房却不太容易理解。
已有足够证据表明，患有慢性心绞痛的女性接受手术治疗的可能性较低，我们现在有证据表明，她们在急性心肌梗死后接受最佳可用治疗的可能性也较低。总体而言，患有缺血性心脏病的女性似乎没有得到公平对待。
我们感谢约翰·罗利博士、帕特·蒙瑟和已故的詹妮弗·默多克的贡献，他们都为诺丁汉心肌梗死登记处收集了数据。KWC是皇家医师学会的Prophit-Rosser研究员。
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