摘要
急性心肌梗死（AMI）患者普遍存在血糖异常，并显著影响预后。尽管入院时急性高血糖作为不良结局预测因子已被广泛认知，但越来越多证据表明低血糖及血糖变异性（GV）的预测价值甚至更为显著。这些血糖波动（自发或医源性）与死亡率、再梗死、心力衰竭及心律失常风险升高相关。其机制包括交感神经过度激活、内皮功能障碍、炎症反应、氧化应激、血栓形成及电生理不稳定。然而，当前AMI管理指南对低血糖和GV的关注仍不足。血糖变异性常采用标准差、变异系数、平均血糖波动幅度（MAGE）等异质性指标评估，导致研究间可比性受限。间歇性血糖监测的局限性亦阻碍无症状或夜间低血糖事件的检出。急性血糖波动与心肌缺血的相互作用机制及针对性干预措施的有效性仍待明确。观察性研究已证实低血糖和GV与AMI不良结局相关，但直接针对这些异常的干预试验仍缺失。本文综述了低血糖和GV在AMI中的临床意义、发生机制及对预后的影响，提出未来研究方向。
图形摘要
研究亮点
当前研究进展：
- 急性高血糖见于约50%的AMI患者，与不良临床结局相关。
- 低血糖（<70 mg/dL；<3.9 mmol/L）影响1.2%-15%的AMI患者，尤其是糖尿病患者。
- 低血糖和血糖变异性独立加剧AMI预后。
创新发现：
- 急性血糖波动对AMI预后的负面影响可能超过高血糖。
- 低血糖和血糖变异性应被视为可调节的AMI预后标志物。
- 血糖变异性有助于AMI的短期和长期风险分层。
对临床实践的启示：
- 支持将低血糖和血糖变异性控制纳入AMI常规管理。
引言
入院时升高的血浆葡萄糖水平（即急性高血糖）在AMI患者中普遍存在，影响高达50%的病例。无论糖尿病状态如何，急性高血糖已被证实是住院期间发病率和死亡率的独立预测因子。研究表明，血糖水平超过200 mg/dL后，每升高18 mg/dL（1 mmol/L），糖尿病患者的住院死亡风险增加5%，非糖尿病患者增加4%。然而，血糖失调的不良影响不仅限于急性高血糖，血糖值的双向波动同样值得关注。越来越多证据表明，住院AMI患者的低血糖和血糖变异性（GV）是影响预后的重要治疗靶点，其对心血管并发症的负面影响甚至超过急性高血糖。
本综述将深入探讨低血糖和GV在AMI中的临床及预后意义，分析潜在机制，并倡导在AMI管理中将预防低血糖和降低GV作为标准治疗目标。
AMI中的低血糖
低血糖定义为血浆葡萄糖浓度低于70 mg/dL（3.9 mmol/L），危急值低于54 mg/dL（3.0 mmol/L）。其临床表现可伴有或不伴有肾上腺素能症状（如出汗、心悸）。低血糖多由抗高血糖治疗（尤其是胰岛素）引发，也可自发发生，可能反映更严重的潜在疾病。
AMI中低血糖的发生率
美国合作心血管项目数据显示，约15%的AMI住院患者入院血糖低于110 mg/dL，其中非糖尿病患者低血糖发生率为2%，糖尿病患者达40%。一项纳入23,613例AMI患者的美国医院研究显示，住院期间严重低血糖（<60 mg/dL）发生率为6%，三分之一为自发性，其余与胰岛素使用相关。韩国两项注册研究（KAMIR和KorMI）发现，1.2%的AMI患者入院血糖低于70 mg/dL，糖尿病患者的低血糖发生率更高（12%），ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者可达8%。
AMI中低血糖的预后意义
观察性研究一致表明，住院期间低血糖与AMI死亡率升高显著相关。Pinto等的研究显示，STEMI患者入院血糖呈现U型曲线，低血糖（10.5%）和高血糖（7.2%）的30天死亡或再梗死率均显著高于正常血糖（4.2%）。Lee等在大型队列中验证了这一趋势，且非糖尿病患者的低血糖死亡风险升高近五倍，糖尿病患者升高近三倍。Kosiborod等的研究进一步发现，自发性低血糖显著增加死亡风险（18% vs. 9%），而医源性低血糖风险无显著升高（10%）。
高血糖变异性（GV）在AMI中的作用
血糖变异性（GV）指血糖水平的动态波动，包括日内波动（日内变异性）和日间波动（日间变异性）。传统自测血糖（SMBG）是评估GV的主要方法，但连续血糖监测（CGM）已成为评估短期GV的金标准。常用指标包括标准差（SD）、变异系数（CV）、MAGE、日间差异均值（MODD）及CGM衍生的CONGA指标。
AMI中高GV的发生率
回顾性研究显示，50%的AMI患者在入院48小时内血糖波动超过64 mg/dL，其中半数超过127 mg/dL。前瞻性研究发现，36%的AMI患者在入院48小时内呈现高GV（MAGE>70 mg/dL），STEMI患者中达33%。值得注意的是，STEMI且无糖尿病患者中，34%在入院72小时内出现MAGE>60 mg/dL的高GV。
AMI中GV的预后意义
Su等的研究表明，MAGE≥70 mg/dL的AMI患者1年内心血管死亡、再梗死和急性心力衰竭复合终点发生率是低GV患者的3倍（24% vs. 8%）。另一项纳入327例糖尿病合并急性冠脉综合征患者的研究显示，GV增加（SD≥49 mg/dL）是心血管死亡的最强独立预测因子（OR 2.2），超过左室射血分数（OR 1.7）和GRACE评分（OR 1.1）。然而，HEART2D研究和DIGAMI-2试验未发现降低GV可显著改善预后。
机制探讨
实验研究发现，血糖波动通过线粒体呼吸链过度产生活性氧（ROS），导致内皮细胞凋亡和氧化应激。临床研究证实，急性血糖波动与尿8-异前列腺素F2α（氧化应激标志物）升高显著相关。光学相干断层扫描（OCT）研究显示，斑块破裂患者的MAGE显著高于非破裂患者，且与特定单核细胞亚群（CD14brightCD16+）水平呈正相关。
知识空白与未来展望
尽管国际共识建议采用标准化指标评估GV，但其在临床实践中的应用仍受限。当前研究难以明确区分GV与急性高血糖的独立预后作用，且缺乏针对GV的干预性试验。动态血糖监测（CGM）结合MAGE等指标可能为个体化治疗提供依据。未来需开展针对GV管理的临床试验，探索如葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）输注或GLP-1受体激动剂等策略的疗效。
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