Andrea Morotti, MDa,b 和 Joshua N. Goldstein, MD, PhDb,c
a意大利布雷拉大学临床与实验科学系神经科
b麻省总医院脑出血研究组
c麻省总医院急诊医学科
摘要
脑出血(ICH)是致死率最高的卒中类型，约半数患者在住院期间死亡。急性期治疗的核心包括血压管理、凝血功能障碍逆转和颅内压控制。预防血肿扩大和微创血肿清除是当前研究中的重要治疗策略。本文重点综述急诊科对脑出血的诊断和管理进展。
关键词
脑出血；出血性卒中；神经重症监护；血压；凝血功能障碍；血肿扩大
引言与流行病学
脑出血指大脑实质自发性非创伤性出血，占美国所有脑血管事件的10-20%。作为致命性最高的卒中类型，其30天死亡率达40%，且幸存者多数遗留严重残疾。高血压、脑淀粉样血管病和口服抗凝药物是主要危险因素。其他风险因素包括酗酒、吸烟、胆固醇水平异常、糖尿病以及药物滥用等。
发病机制
脑出血是潜在小血管疾病的急性表现。急性期主要脑损伤由血肿的占位效应引起，导致颅内压升高、脑灌注下降甚至脑疝。脑室出血(IVH)发生率达40%，是临床恶化和死亡率升高的独立预测指标。
临床表现与诊断
脑出血与缺血性卒中的临床表现相似，典型表现为突发局灶性神经功能缺损。意识水平下降、呕吐、头痛、癫痫发作和显著高血压可能提示脑出血，但无特异性。因此必须依靠神经影像学确诊。约三分之一患者在急性评估期间格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分下降至少2分，后颅窝出血可能以昏迷为首发症状。
临床评估
美国心脏协会建议应用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行基线评估。GCS评分是评估意识状态的可靠工具。脑出血评分(ICH score)可用于快速评估严重程度。
实验室检查
应获取全血细胞计数、电解质、肌酐、血糖和凝血功能指标。
神经影像学
A) 非增强CT(NCCT)：急诊诊断脑出血的金标准，可提供血肿位置、脑室扩展、脑水肿程度等信息。ABC/2技术可快速估算血肿体积。
B) CT血管造影(CTA)：可检测血管异常作为继发出血原因。"点征"(spot sign)是血肿扩大和预后不良的独立预测指标。
C) MRI：在肾功能不全患者中可用磁共振血管成像(MRA)替代CTA。
急性期管理
院前处理
重点维持气道和心血管稳定，记录症状发作时间。移动卒中单元有助于缩短诊断时间。
气道保护
昏迷患者可能需要快速顺序插管，利多卡因预处理可降低插管相关颅内压升高风险。
血压管理
INTERACT2研究显示强化血压控制(收缩压<140mmHg vs <180mmHg)未显著改善预后，但安全性获证实。当前指南建议对收缩压150-220mmHg患者采用短效药物(如拉贝洛尔或尼卡地平)控制血压。
止血治疗
A) 血小板功能：抗血小板药物使用者输注血小板的疗效尚不明确。
B) 华法林相关凝血病：推荐静脉输注维生素K(10mg/10分钟)和凝血酶原复合物(PCCs)，目标INR<1.5。
C) 肝素相关出血：应用鱼精蛋白中和(1mg/100单位肝素)。
D) 新型口服抗凝药(DOACs)：可考虑活化PCCs或活性炭吸附治疗。
E) 溶栓相关出血：建议输注冷沉淀物。
颅内压管理
重型脑出血伴脑室出血或脑积水患者需考虑脑室外引流(EVD)。头位抬高30度、镇静管理和高渗治疗是基础措施。
癫痫与抗癫痫治疗
早期癫痫发生率约14%，不推荐预防性使用苯妥英钠。仅对有癫痫发作或脑电图异常者给予抗癫痫药物。
血糖管理
强化血糖控制可能改善预后，但持续胰岛素输注的获益尚不明确。
体温管理
发热与预后不良相关，治疗性低温的获益仍存争议。
手术治疗
A) 脑室出血管理：EVD联合溶栓药物可降低死亡率。
B) 血肿清除：两项大型随机对照试验(STICH I和II)未显示手术优势。仅对小脑血肿伴脑干压迫者推荐手术。
C) 减压开颅术：特定患者可能获益。
D) 微创手术：可能减少继发损伤，目前多项临床试验正在进行。
神经重症监护
确诊后应转入卒中单元或神经重症监护室治疗。此类管理模式可降低死亡率并改善功能预后。
预后预测
ICH评分预测1月死亡风险，FUNC评分评估3月功能独立性。早期限制治疗措施与预后不良相关。
研究展望
血肿扩大是重要治疗靶点。血压管理、止血治疗、神经保护和微创手术等策略正在深入研究中。
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