摘要
背景： ST段抬高型心肌梗死(STEMI)若伴随急性左心室(LV)游离壁破裂，通常是一种致命的并发症；若未导致猝死，破裂可能被壁层心包和局部血栓限制，导致左心室(LV)假性动脉瘤形成。STEMI后LV假性动脉瘤的发病率约为0.3%。
病例报告： 一名73岁男性患者，出现急性晕厥发作和间歇性胸痛7天，被发现患有前外侧心肌梗死(MI)，伴侧壁破裂和假性动脉瘤形成。他在LV动脉瘤中有LV血栓。虽然这增加了他发生血栓栓塞事件的风险，但可能阻止了破裂的发展并稳定了心包积液的大小。患者接受了冠状动脉旁路移植术(CABG)、血栓切除术和侧壁修复术。
结论： 急性ST段抬高型心肌梗死患者出现左心室假性动脉瘤和左心室血栓是心肌梗死的罕见并发症，发病率为1%。这通常是一种致命的并发症，如果未导致猝死，则需要稳定和修复。
关键词： 血栓切除术，ST段抬高型心肌梗死，心室重构，假性动脉瘤，前壁心肌梗死，心脏动脉瘤，人类，男性，血栓形成
背景
急性心肌梗死有3种主要的机械并发症：左心室(LV)游离壁破裂、室间隔破裂和急性二尖瓣反流(MVR) [1,2]。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)若伴随急性LV游离壁破裂，通常是一种致命的并发症。若未导致猝死，破裂可能被壁层心包和局部血栓限制，导致左心室(LV)假性动脉瘤形成。STEMI后LV假性动脉瘤的发病率是0.2%至0.3% [3]。未经治疗的假性动脉瘤有30–45%的破裂风险，尽管接受药物治疗，死亡率仍接近50%，而接受手术治疗的死亡率为24–40% [4]。因此，准确诊断LV假性动脉瘤并进行管理以改善患者预后至关重要。
病例报告
患者是一名73岁男性，既往有胰岛素依赖型糖尿病和肥胖病史。他报告在使用卫生间时突然出现晕厥发作，最初无症状。到达急诊科(ED)时，尽管最初高血压，但他突然变得低血压并报告感到背痛。他的生命体征显著表现为血压65/40 mmHg，心率86次/分钟，鼻导管4升/分钟氧气下的SaO2为95%，体温36.7°C。他的体格检查显著表现为左锁骨中线第五肋间隙可见和可触及的双重收缩期心尖搏动，以及心包摩擦音，第一部分代表正常的心尖向外运动，第二部分代表在收缩期后期心室压力峰值时动脉瘤的膨出。他的血清学检查显著表现为贫血，血红蛋白11.3 g/dL（正常范围11.9–15.1 g/dL），白细胞增多，白细胞计数32.6×10³/uL（正常范围4.4–10.5×10³/uL），急性肾损伤，肌酐2.96 mg/dL，肌钙蛋白升高至38.03纳克/毫升（ng/mL）（正常范围0–0.4 ng/mL），使用心脏肌钙蛋白I检测。进一步询问时，他报告在就诊前约5天有胸痛。他描述疼痛位于胸骨后，不放射，持续约8小时后自行缓解。由于当前的新冠疫情，他在症状出现时没有及时就医。
心电图(EKG)显示下壁和侧壁导联弥漫性ST段抬高，与STEMI一致（图1）。尽管他有STEMI，但由于缺乏心绞痛，担心可能是伪影，因此要求重复心电图。床旁经胸超声心动图(TTE)显示射血分数(EF)为25–29%，弥漫性运动减弱，中等环状心包积液，密度与组织化血块一致。初始超声检查未见二尖瓣反流或心包填塞迹象。注意到左心室(LV)有一个高回声移动结构，怀疑为血栓或赘生物，并发现LV心尖动脉瘤伴包含破裂（图2A, 2B）。不能排除主动脉夹层，因此进行了胸部计算机断层扫描血管造影(CTA)，显示无主动脉夹层，小渗出性心包积液，以及可疑心尖梗死和LV假性动脉瘤的发现，如心尖部心肌变薄所提示（图3, 4）。重复心电图结果不变，他被紧急送往心脏导管实验室。他被诊断为多支冠状动脉疾病，显示左系统占优势，左主干正常，左回旋支轻度疾病。钝缘支(OM) 1支有小管腔变化，OM 2支在开口处闭塞，OM 3支中段有90%狭窄。左后降支(PDA)从开口到中段显示90%狭窄。左前降支(LAD)从中段到远端有80%狭窄，尖端有90%狭窄。他的射血分数为25–30%，并确诊左心室血栓，以及心尖动脉瘤伴包含破裂（图5, 6）。未进行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，但放置了主动脉内球囊泵以治疗心源性休克。患者被插管并转移到心脏监护室。
他的心脏指数为2 L/min/m²，需要去甲肾上腺素酒石酸盐进行血管加压支持。他接受了冠状动脉旁路移植术(CABG)，从终末OM清除新鲜血栓的血栓切除术，以及使用牛心包补片修复LV侧壁的撕裂。条带缝合到LV侧壁，就在终末OM的头侧，通过主动脉切开术从LV取出栓塞物质。他留在冠心病监护室直到血流动力学稳定，不再需要升压药，并拔管。术后，他出现心房颤动。仍有1个移动的LV血栓，因此他接受肝素滴注，并过渡到华法林，国际标准化比值(INR)目标为2–3。他状况稳定，出院前重复TTE显示EF为25–29%。他出院时服用阿司匹林、华法林、高强度阿托伐他汀、琥珀酸美托洛尔和布美他尼，并配备了LifeVest可穿戴除颤器。患者恢复良好，在门诊随访时报告状况良好。
讨论
我们讨论了一名73岁男性患者的病例，他有高血压、高脂血症和糖尿病病史，因近7天急性晕厥发作和间歇性胸痛来我院就诊。他被发现患有前外侧MI，伴侧壁破裂和假性动脉瘤形成。
如果发生，心肌破裂通常在半数病例中在梗死后3–5天内发生（早期破裂）和在90%的病例中在前2周内发生（晚期破裂）[5]。左心室假性动脉瘤，也称为假性动脉瘤，是一种罕见且灾难性的病理。它最常见于心肌梗死(MI)的并发症，约占MI病例的4.7%[6]。当缺血性左心室壁破裂被与心室腔相通的血肿限制时，就会发生这种情况。破裂的壁可被粘连的心包、组织化血肿、血栓或瘢痕组织封闭，并呈现出动脉瘤的外观[7]。假性动脉瘤的壁仅由纤维组织或心包组成。它缺乏心室的真实层（心内膜和心肌）[8]。假性动脉瘤的预期后遗症是粘连囊的破裂[9]。潜在心室壁破裂的机制仍有争议，但据推测是由于无收缩力的梗死区域与周围健康且有收缩力的区域分离所致[10]。
LV假性动脉瘤可能充满血栓，存在系统性栓塞的潜在风险。血栓可以在动脉瘤腔内形成并逐渐增大。LV血栓减少了血液流动对假性动脉瘤壁的持续冲击。最终，血栓可以填满动脉瘤并阻止血液从左心室流入动脉瘤。在1份报告中，13%的左心室假性动脉瘤患者以系统性栓塞作为初始临床表现[11]。当前患者可见心室血栓，但血栓形成可能为他带来了良好预后，因为它减少了血液从动脉瘤游离壁破裂流入心包。最初未使用抗凝治疗，仅使用抗血小板治疗。手术修复后，他开始接受抗凝治疗，以避免LV中残留血栓可能带来的血栓栓塞风险。
心室破裂的临床表现通常是非特异性的，如胸痛、充血性心力衰竭、血栓栓塞事件、心律失常、发绀、低血压、晕厥、心动过缓、奇脉、静脉压升高、心音极弱、电机械分离和心源性休克[12]。猝死是最不常见的表现。
心室壁破裂的危险因素包括年龄较大、女性、既往高血压、无左心室肥厚和首次心肌梗死[13]。此外，游离壁破裂的患者不太可能患有糖尿病或既往MI病史。据推测，没有心肌梗死病史的人不太可能在急性血管闭塞的情况下发展出保护心肌的侧支循环，如SHOCK试验登记册中所述[14]。
诊断LVFWR和假性动脉瘤可能很困难。经胸超声心动图(TTE)或经食管超声心动图(TEE)通常是首选的影像学检查，因为它容易获得且快速。最常见的发现是心包积液，如果无积液，几乎可以排除LV破裂。然而，TTE或TEE有时可能无发现。心脏MRI是一种极好的诊断测试，可以识别包含的心脏破裂，区分假性动脉瘤与真性动脉瘤，并提供清晰的解剖特征以指导手术干预[15]。
大多数LVFWR患者血流动力学不稳定。因此，心脏计算机断层扫描(CT)胸部扫描是这些患者的次佳影像学选择，因为它更广泛可用，允许观察LV心肌，并显示超声心动图难以看到的节段。通常，需要结合多种影像学测试的多模态影像学方法来进行诊断[5]。
左心室游离壁破裂(LVFWR)是一种危及生命的状况，由于经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的极大改进和早期干预，这种情况已逐渐消失。
根据最近发表的关于新冠疫情期间STEMI患者结局的研究，晚期就诊显著增加，初级PCI率下降。此外，由于症状出现后就医延迟和患者晚期就诊，急性心肌梗死患者中的机械并发症在新冠疫情期间有所增加。我们的患者报告说，由于担心在医院感染冠状病毒，他避免了早期就医。
立即手术是首选治疗方法，因为假性动脉瘤未经治疗时有30–45%的破裂风险[16]。一旦确诊并检测到LV假性动脉瘤，建议在MI后3个月内进行手术[17]。在本例中，进行了CABG、血栓切除术和LV侧壁撕裂修复。尽管一些病例报告中的术后死亡率为7–30%[18]，但我们的患者仍在正常工作，接受最佳药物治疗和定期门诊随访。
结论
总之，这是一个不典型的罕见LV游离壁破裂和假性动脉瘤形成病例，发生在急性STEMI之后。我们的患者在胸痛发作5天后就诊，由于对冠状病毒的恐惧而延迟寻求医疗护理。就诊时，他接受了多模态影像学检查并及时诊断。除了LVFWR和PSA，他在LV动脉瘤中还有LV血栓形成。虽然这增加了他发生血栓栓塞事件的风险，但它阻止了破裂的发展并稳定了心包积液的大小。我们的患者接受了CABG、血栓切除术和侧壁修复。这种急性期的治疗挽救了我们患者的生命。
图片说明
图1： 急性心肌梗死伴弥漫性ST段抬高。
图2： 心尖四腔视图超声心动图。橙色箭头显示心包积液。蓝色箭头显示动脉瘤节段，疑似包含破裂部位和动脉瘤节段颈部测量。(A)绿色箭头显示LV充满造影剂，(B)绿色箭头显示LV无造影剂。
图3： CT扫描显示侧壁造影剂灌注变化，提示可能的缺血/梗死。
图4： 小量心包积液，内密度中等。这是非特异性的，但可在渗出性心包炎情况下看到。箭头指向显著缺陷区域，提示可能的包含破裂。
图5： 橙色箭头显示钝缘支完全闭塞。黄色箭头显示左前降支中段和远段严重病变。
图6： 橙色箭头显示钝缘支完全闭塞。黄色箭头显示左前降支中段和远段严重病变。
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