冠状动脉疾病（CAD）是由冠状动脉粥样硬化引起的，当斑块在血管内积聚，最终使管腔狭窄，导致心脏的氧气供应与需求失衡。随着时间推移，氧气供应减少可能导致心肌缺血甚至梗死。
冠状动脉疾病的诊断基于动脉粥样硬化危险因素，这些因素将患者分为低、中、高风险组，分类依据是患者发生阻塞性疾病的可能性。
现在，如果您怀疑冠状动脉疾病，首先应进行ABCDE评估。这是为了确定患者是否不稳定或稳定。
如果患者不稳定，应稳定其气道、呼吸和循环。接下来，建立静脉通路，提供补充氧气，并进行包括血压、心率和脉搏血氧饱和度在内的持续生命体征监测。
此时，您应怀疑患者患有急性冠脉综合征的冠状动脉疾病，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
一旦患者稳定，应获取重点病史和进行体格检查，并安排连续肌钙蛋白检测和心电图检查。
让我们重点关注不稳定型心绞痛，您的患者可能会报告突然出现的胸部不适，休息后不能缓解，并伴有不安感或"大难临头"的感觉。
其他常见症状包括头晕、呼吸困难、出汗以及恶心。
体格检查通常显示患者痛苦、焦虑且多汗。
接下来查看连续的肌钙蛋白检测结果。如果没有心肌梗死，肌钙蛋白水平通常正常。而心电图可能显示或不显示缺血迹象，如ST段压低或新出现的T波倒置。
这种病史、体格检查、实验室检查和心电图检查结果的组合是不稳定型心绞痛的特征，其中胸痛是由心肌组织氧气供应不足引起的。
对于这些患者，治疗包括吗啡、氧气、硝酸盐和阿司匹林（简称MONA），以及他汀类药物和β受体阻滞剂。此外，患者可能需要进行有创冠状动脉造影，可能需要或不需要血运重建。
这里有一个临床要点！非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）可能表现出与不稳定型心绞痛相似的病史、体格检查和心电图结果，但根据定义，NSTEMI患者的肌钙蛋白水平通常升高。然而，肌钙蛋白最初可能检测不到，甚至可能在就诊后数小时才升高，因此即使肌钙蛋白正常，也务必考虑NSTEMI的可能性。
让我们回到ABCDE评估并查看稳定患者。如果患者稳定，应获取重点病史并进行体格检查。患者通常会将胸部不适或疼痛描述为一种沉重的压力感，在运动、寒冷天气或高度紧张的情况下加重，在这些情况缓解时改善。患者还可能报告运动时呼吸困难。
患者可能还具有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素，如年龄增长、男性性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟以及早发冠状动脉疾病的家族史。
接下来进行体格检查，可能会发现血压升高、外周脉搏减弱和杂音，这些都是动脉粥样硬化疾病的证据。还可能会看到睑黄瘤，即眼睑上的黄色胆固醇沉积，表明存在潜在的高脂血症。最后，可能会在吸烟患者的指尖发现尼古丁染色。这些发现应使您怀疑冠状动脉疾病，特别是稳定型心绞痛。
这是一个重要知识点！区分稳定型和不稳定型心绞痛的关键是，在稳定型心绞痛中，疼痛在休息时会缓解，而在不稳定型心绞痛中，即使在休息时疼痛仍然存在。您还应该记住，如果患者是女性，有糖尿病病史，并报告背部或上腹部烧灼感或刺痛，应考虑不典型心绞痛！
现在怀疑冠状动脉疾病，下一步是安排实验室检查。这些检查包括高敏肌钙蛋白、空腹血脂谱和糖化血红蛋白A1C。此外，还应该进行12导联心电图检查。
实验室检查通常显示肌钙蛋白水平正常，血脂谱会显示低密度脂蛋白（LDL）升高，糖化血红蛋白A1C也会升高，这在血糖控制不佳的糖尿病患者中很常见。心电图可能正常，或显示T波倒置（一种复极异常）；病理性Q波（提示陈旧性心肌梗死）；或左束支传导阻滞。
所有这些发现都高度提示冠状动脉疾病引起稳定型心绞痛，因此下一步是评估阻塞性冠状动脉疾病的前测概率。通过使用患者的年龄、性别、胸痛症状和危险因素进行评估，这使您能够将患者分为低、中、高风险组，并确定适当的管理类型。
让我们首先看看低风险个体。低风险患者可能患有非阻塞性冠状动脉疾病，不需要额外检查。相反，应该鼓励生活方式改变，如富含水果、蔬菜、全谷物和鱼类的饮食，以及每周150分钟的中等强度运动（通常分为每周5次，每次30分钟）和良好的睡眠卫生。向患者提供戒烟和减重建议，以及每年接种流感疫苗和关注心理健康。
内容审阅者
Jennifer Fagel医生（DO），Filip Vasiljević医生（MD），Katie Schultz医生（MD, MEd, FAAP），Jillian Zavodnick医生（MD）
贡献者
Jozia McGowan医生（DO），Megan Bigelow，John Gully，Zachary Kevorkian（MSMI）
参考资料
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《2018年AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA血脂管理指南：美国心脏病学会/美国心脏协会临床实践指南工作组报告》，《美国心脏病学会杂志》（2019年）
《哈里森内科学原理》第21版，McGraw Hill出版社（2022年）
《我有一位胸痛患者，如何确定病因？》，McGraw Hill出版社（2020年）
《2013年ACC/AHA心血管风险评估指南：美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组报告》，《循环》杂志（2014年）
《心脏病：诊断测试》，《当代医学诊断与治疗2023》，McGraw Hill出版社（2023年）
《冠状动脉疾病》，CDIM核心医学实习课程指南第4版（2020年）
《动脉粥样硬化性心血管疾病风险评估：美国预防心脏病学会临床实践声明》，《美国预防心脏病学杂志》（2022年）
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