在去年美国临床肿瘤学会年会上，研究人员公布了一项大型三期乳腺癌临床试验的结果，该试验促成了重要新药伊那沃利西布的获批。在该研究中，伊那沃利西布显著提高了激素受体阳性乳腺癌患者的生存率，这些患者同时携带一种使其对标准内分泌治疗产生耐药性的基因突变。
在演示的最后几张幻灯片中，研究人员指出该研究的一个局限是仅招募了0.6%的黑人患者。事实上，该临床试验中男性患者人数甚至超过了黑人女性患者。
作为一名黑人肿瘤学家，这些数据令我深感不安。为什么在促成获得美国食品药品监督管理局（FDA）突破性疗法认定的伊那沃利西布获批的研究中，黑人女性却未得到代表？尤其当数据显示黑人女性乳腺癌死亡率比白人女性高40%？这项后来发表在《新英格兰医学杂志》并促成FDA批准的三期试验中的患者，与美国乃至全球被诊断出乳腺癌的人群大相径庭。
临床试验中代表性不足的挑战并非新问题，医学界已日益认识到这是一个必须纠正的缺陷。然而，正如那些最后的幻灯片所示，在确保新抗癌药物临床试验的受试人群能代表总体人口方面，进展甚微。关于代表性是否应反映疾病发病率分布（即每年被诊断出该疾病的不同比例人群）还是人口普查分布，存在更为细致的讨论。尽管这些考虑有其合理性，但很难辩称在乳腺癌试验中仅招募0.6%的黑人女性是可接受的或能提供有意义的代表性。
鉴于近期为推动乳腺癌研究政策而开展的活动，这一差距显得尤为突出，这些活动突显了被诊断出乳腺癌的黑人女性所面临的持续生存劣势。令人担忧的是，伊那沃利西布试验并非个例。
在过去五年中，促成FDA新药批准或适应症的治疗性标志性临床试验报告了较低的黑人患者比例。值得注意的是，ASCENT试验招募了转移性三阴性乳腺癌患者，其中12%的患者自认为是黑人。（试验药物沙西妥珠单抗戈维替康于2020年获得FDA初步批准。）此后，近期试验招募的黑人患者比例逐渐降低。例如，针对三阴性乳腺癌患者的KEYNOTE-522试验招募了4.8%的黑人患者。最近，NATALEE试验招募了1.6%的黑人患者。而TROPION-Breast01和DESTINY-Breast06试验招募比例分别为1.5%和0.8%。
当试验参与者不能反映现实世界中多样化的人群时，为全球广泛采用的癌症治疗指南提供依据的证据便是不完整的。这不仅伤害黑人女性，还伤害农村人口、老年女性、西班牙裔女性以及中低收入国家人群，这些群体在关键癌症试验中始终代表性不足。这种排除不仅是道德失败，更是科学失败。
随着肿瘤学日益转向精准医疗，临床医生努力为面前的个体量身定制治疗，包容性代表的理念变得日益重要。当显示药物是否有效的数据排除了整个人群时，医学的精准性何在？我们在临床试验中未能招募真正具有代表性的受试人群，不仅伤害患者，还威胁创新的基础，破坏精准医疗的承诺。
医学领域进展缓慢，这一根深蒂固的问题没有简单的解决方案。临床试验中数十年的不信任和系统性排除，需要与社区和社区领袖建立长期关系，并保持一贯的存在，以体现确保临床试验中所有人群代表性的真正承诺。
医学协会和联邦机构制定并实施指南，呼吁放宽临床试验入组标准并改善资源匮乏地区获取临床试验的途径，这也至关重要。最后，像罗伯特·A·温恩临床试验卓越奖计划这样的项目，培训与患病人群相似或具备确保临床试验代表性的工具的临床研究者，将带来持久变化。我们需要此类项目，以确保我们的数据反映全球被诊断出癌症的人群的完整谱系。
叶霍达·马尔泰是宾夕法尼亚大学医学助理教授、医学肿瘤学家和癌症结局研究员。
本文表达的观点不一定代表宾夕法尼亚大学卫生系统或佩雷尔曼医学院的观点。
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