摘要
背景： 败血性脑栓塞(SCE)是脓毒症的严重神经并发症。感染性血栓导致的栓塞性闭塞可能引发缺血性脑卒中及一系列继发性病理变化，包括脑内出血、感染性动脉瘤、脑膜炎和脑脓肿，其中脑脓肿是SCE的主要并发症。然而，脑梗死后延迟性脓肿形成的情况极为罕见，其潜在机制尚不明确。本文报告了一例接受机械取栓术(MT)治疗大血管闭塞的SCE患者，该患者在脑梗死后出现延迟性脓肿形成的罕见病例。
病例描述： 一名46岁男性患者，曾有主动脉支架植入史，突发意识障碍和右侧偏瘫。神经影像学检查显示左侧颈内动脉闭塞导致左侧大脑中动脉区域梗死。实施了紧急机械取栓术，实现了部分再灌注。对获取血栓的组织病理学评估显示存在细菌聚集，确诊为SCE。尽管最初进行了经验性抗生素治疗，患者在亚急性期仍在梗死区域发展为延迟性脑脓肿。这种意外病程需要进一步治疗干预，包括神经外科手术和后续抗生素治疗。
结论： 本病例既凸显了机械取栓术中获取血栓在SCE诊断中的价值，也表明MT再通治疗后可能出现延迟性脑脓肿。此外，这一发现提示在SCE患者中需持续警惕延迟性脑脓肿形成。在严重脓毒症的临床情况下，早期诊断和针对性干预对改善预后至关重要。
关键词： 脑脓肿，败血性脑栓塞，大血管闭塞，机械取栓术
引言
败血性脑栓塞(SCE)是一种与脓毒症相关的栓塞性脑梗死，最常见于感染性心内膜炎(IE)。除IE外，易导致SCE的基础疾病还包括脓毒性血栓性静脉炎、导管相关感染以及涉及植入血管内装置的感染。确诊需要确认栓塞来源，血液培养和组织病理学检查可能提供关键证据。全面的微生物学评估，结合及时启动广谱抗生素治疗，在控制感染源、降低复发性栓塞风险及改善临床预后方面发挥着关键作用。最近，一些病例报告描述了分析机械取栓术(MT)获取的血栓以确诊SCE并指导相关继发性并发症后续治疗策略的实用性。
含有源自感染性赘生物的细菌的脓毒性栓子可能导致急性动脉闭塞和局部动脉炎症。这些过程随后可能导致血栓形成、动脉壁损伤以及一系列神经并发症，包括脑梗死、脑内出血、感染性脑动脉瘤、脑脓肿和脑膜炎。脑脓肿是一种潜在危及生命的、具有重要临床意义的并发症，及时诊断和治疗可显著改善预后。细菌的血行播散，包括源自SCE的细菌，是脑脓肿形成的主要机制，在IE患者中的报告发生率为9%至43%。相比之下，SCE导致脑梗死后延迟性脑脓肿的形成极为罕见，其潜在机制尚不清楚。
本文报告一例SCE相关脑梗死经MT治疗后延迟性脑脓肿形成的罕见病例，并附文献综述。
临床病例
一名46岁男性患者在家中晕倒，被送往我院急诊科。七个月前，他因斯坦福A型主动脉夹层在我院接受了开放式支架植入术。入院时，患者四肢温暖，皮肤发红，有轻微发热和心动过速（体温37.3℃；心率105次/分，规律；血压148/97 mmHg；呼吸频率21次/分；外周血氧饱和度98%）。神经系统检查显示格拉斯哥昏迷评分E2VAM4，伴有完全性失语和右侧偏瘫，美国国立卫生研究院卒中量表评分为25分。实验室检查显示白细胞计数11,200/µL；血小板计数153 × 10³/µL；C反应蛋白2.54 mg/dL；D-二聚体13.1 µg/mL；降钙素原0.15 ng/mL；β-D葡聚糖6.0 pg/mL。弥散加权磁共振成像(MRI)显示左侧大脑中动脉(MCA)区域大面积梗死。阿尔伯塔卒中项目早期CT评分为4/10，磁共振血管造影显示左侧颈内动脉(ICA)末端远端闭塞。持续心电图监测未发现心房颤动，经胸超声心动图显示心脏功能保留，无心内赘生物或其他异常。躯干增强CT未显示主动脉移植物内血栓。
由于存在临床-弥散不匹配，实施了紧急血管内再通术。未给予静脉重组组织型纤溶酶原激活剂。考虑到先前的主动脉支架植入术，通过直接穿刺左侧颈总动脉获得血管通路。血管造影显示左侧ICA末端闭塞。使用支架取栓器（Envi-SR 4 × 35 mm；NeuroVasc Technologies，美国加利福尼亚州尔湾）从MCA水平段部署至ICA，并使用导管（REACT 71；Medtronic，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）采用联合技术进行抽吸。尝试了两次取栓；然而，未实现有效再灌注（脑梗死溶栓，脑梗死溶栓评分为2a）。
入院后，系统性寻找其他感染源——包括泌尿道和呼吸道——未发现其他感染灶。对获取血栓的组织病理学检查显示为感染性栓子。磷钨酸苏木精染色显示血栓主要由纤维蛋白和血小板组成，而革兰氏染色显示革兰氏阳性球菌定位于血栓富含血小板的外周区域。取栓日获取的血栓和血液培养均培养出头葡萄球菌（Staphylococcus capitis），确诊为SCE。因此，开始使用美罗培南和万古霉素进行抗菌治疗。
MT后，患者因梗死发展为严重脑水肿，需要行减压性颅骨切除术。手术中，打开硬脑膜并进行硬脑膜成形术。术后四周，脑肿胀复发并逐渐加重。第63天，增强CT显示梗死区域出现环形强化的囊性病变。此时出现高热，实验室检查显示炎症反应增加。基于临床病程和影像学发现，怀疑脑脓肿，并于第70天行手术切除。术中，皮质表面未见感染；然而，脑实质含有混杂坏死组织的黄白色脓肿。尽可能广泛地切除脓肿内容物和部分脓肿壁。
组织病理学分析确诊为脑脓肿。在符合脑梗死的地理性坏死区域内识别出多个微脓肿，表明梗死组织内延迟性脓肿形成。术后，患者接受了8周的抗生素治疗并成功完成疗程。炎症反应消退，未观察到脑脓肿复发。发病九个月后，进行了颅骨成形术，患者被转至长期护理机构，改良Rankin量表评分为5分。
讨论
MT的出现大大扩展了脑栓塞的治疗策略。对于缺血核心与灌注缺损之间存在不匹配的情况，可在发病后24小时内进行取栓术。此外，即使在早期缺血改变广泛的严重病例中，MT的疗效也有报道，进一步扩大了其适应症。对于SCE引起的大血管闭塞(LVO)，MT也被提议为一种可行的治疗选择，其再通率和出血并发症风险与非感染性卒中相当。然而，最近一项评估IE相关LVO的MT的病例-对照分析显示，与心源性栓塞相比，预后较差且成功再通率较低。在这种情况下，不推荐溶栓治疗，因为存在出血风险。
脑梗死后延迟性脓肿形成是一种罕见但可能致命的并发症。最近的一份病例系列报告显示死亡率为38.5%，大多数幸存者接受了早期抗生素治疗和手术脓肿清除。由于脓肿在梗死区域形成，可能不会出现额外的神经功能缺损，从而延迟诊断。关于MT后延迟性脑脓肿的报道有限。梗死组织和缺血周围区域由于灌注失败而免疫防御受损。此外，MT过程中内皮损伤导致的血脑屏障破坏可能通过直接器械相关污染或血行播散促进感染。病程中出现的菌血症也可能导致梗死区域延迟性脓肿形成，该区域特别容易受到微生物定植。从类似角度看，对血管内栓塞术后脓肿形成的文献综述表明，与长时间手术相关的菌血症可能通过血脑屏障破坏和炎症介质释放促进脓肿形成。迄今为止，仅报告了三例MT后脑脓肿的病例。在几乎所有病例中，大多数患者使用联合技术进行取栓术，从发病到再通的时间超过4.5小时，这与先前报道一致，表明脓毒性栓子通常坚实且技术上难以取回。
本病例报告呈现了一例SCE相关脑梗死经MT治疗后延迟性脑脓肿形成的罕见例子。脓毒性栓子可在闭塞部位引起局部动脉炎，促进细菌侵入脑实质并随后形成脓肿。然而，脑梗死后延迟性脓肿形成的病理生理机制仍不清楚。先前的研究表明，脓肿形成的风险可能取决于细菌负荷和血管闭塞的位置。含有丰富纤维蛋白成分的较大栓子更可能在早期经历血管内细菌清除，从而降低脓肿形成的可能性。相反，纤维蛋白成分较少且细菌负荷较高的较小栓子可以到达远端微血管，毛细血管破坏使细菌外渗到脑实质，从而促进脓肿形成。在我们这样的病例中，SCE导致的LVO尽管进行了MT，但再通失败，脓毒性栓子可能在手术过程中播散到缺血核心。缺血区域内受损的免疫防御阻碍细菌清除并使患者易患脓肿形成。此外，由炎症介导的延迟性包裹可能导致进行性感染。
在本例中，患者的病史、入院时的体格检查结果和实验室结果提示脓毒症诊断。这使得通过血液培养早期确认菌血症成为可能。对获取血栓的组织病理学分析进一步显示存在革兰氏阳性球菌，确立了SCE的诊断。MT后未能成功再通，加上内皮损伤和缺血核心的细菌定植，可能促成了梗死组织内延迟性脓肿的发展。
在当前心血管手术和MT中使用血管内装置日益增多的时代，临床医生应警惕延迟性脑脓肿作为SCE导致卒中的潜在并发症。在考虑对SCE进行MT时，应仔细评估适应症，并在随访期间对延迟性脓肿形成保持高度怀疑。需要积累更多病例以明确治疗效果，包括最佳干预时间窗。
结论
我们报告了一例SCE经MT治疗后发展为延迟性脑脓肿的罕见病例。对SCE的早期怀疑，结合血液培养和获取血栓的组织病理学检查，实现了及时诊断和治疗。然而，对于接受MT治疗SCE的患者，临床医生应警惕延迟性脓肿形成的风险；并进行仔细的纵向监测，特别是使用神经影像学。
伦理声明
不需要机构审查委员会批准。
患者同意声明
作者确认已获得所有适当的患者同意书。在同意书中，患者已同意将其图像和其他临床信息在期刊中报告。患者理解其姓名和姓名缩写不会被发表，并将尽最大努力隐藏其身份，但不能保证匿名。
财务支持和赞助
无。
利益冲突
无。
手稿准备中使用人工智能(AI)辅助技术
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