心房颤动(AF)的卒中风险降低主要通过口服抗凝治疗实现。然而，最近的美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会/美国胸科医师学会/心律学会指南支持对有不可逆抗凝禁忌症或高出血风险的患者使用经皮左心耳封堵(pLAAO)装置。支持pLAAO的证据主要基于非手术性出血的减少(由于抗血栓治疗的降级)，而缺血性卒中的发生率最多只能达到同等水平。尽管如此，在美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2016年做出全国覆盖决定后，pLAAO的使用率已大幅增加。
CMS的决定要求共同决策(SDM)必须发生，并将使用基于证据的决策辅助工具(DA)作为报销的条件。虽然临床医生对这一要求的负担表示担忧，但迄今为止针对AF卒中预防中SDM的随机试验已证明，决策结果有所改善，对门诊时间的影响微乎其微(如果有影响的话)。然而，据我们所知，没有研究描述pLAAO环境中SDM和DA的广泛趋势和临床使用情况。在本期《JAMA Network Open》中，Rager等人利用美国心脏病学会的国家心血管数据登记处，探索了全国范围内pLAAO的SDM(有无DA)的流行率和相关因素。
作者描述了2022年10月至2024年6月期间在830家机构进行的147,296例首次pLAAO手术队列。他们观察了有记录SDM的就诊比例，以及是否在其中使用了DA。研究的第一个发现是SDM正在上升，达到了所有就诊的90%，这是一个显著的渗透率。然而，尽管要求在SDM中使用DA(并且有证据支持DA的价值)，但只有三分之二的SDM就诊中记录使用了DA(64.7%)。最后，作者发现，与SDM使用最相关的因素是手术所在的机构，而不是其他患者或临床医生因素(包括保险类型)。
在我们考虑Rager等人研究结果的含义之前，重要的是要强调本研究的固有限制。首先，SDM(有无DA)的结果基于医疗记录文档和随后的摘要，而不是临床观察，研究的站点是特意选择参与此质量改进登记的。其次，该研究并未设计用于回答SDM使用以外的任何结果问题(例如，决策质量或临床结果)。第三，我们没有关于执行SDM的临床医生类型和角色的数据(例如，医生或其他临床医生；植入者或非植入者)，或其他可能指导应用的实施细节。最后，也许也是最重要的，该研究无法告诉我们未最终接受pLAAO的患者的SDM使用情况。
尽管如此，Rager等人的这些数据对SDM实施具有重大贡献。尽管临床医生有所担忧，但高SDM率是可以实现的，但DA的使用似乎滞后。我们只能推测这可能与当地诊所缺乏可用性、意识和/或DA时间有关；缺乏全系统实施；或摘要的文档不足。目前有几种高质量、对患者友好的AF相关DA可用，并且正在更新。未来的工作可以专注于从单独的SDM转向广泛高效地实施基于证据的DA，以支持这一治疗过程。
将来将SDM使用与结果联系起来仍然很有吸引力，但这个问题有点像潘多拉魔盒。使用SDM的以患者为中心的护理倡导者相信SDM的最终目标是将患者优先事项与临床决策保持一致，并且可以实现这一目标。临床医生通常主张SDM应旨在将患者治疗与指南指导的最佳护理实践保持一致，以优化临床结果；但这更难以证明。在治疗方法常常存在平衡的领域，我们至少可以为患者提供尽可能个性化和无偏见的清晰、基于证据的数据。使用当代DA进行决策可以是实现这种一致性的一种有效工具。
总之，Rager等人提供了对接受pLAAO患者中跨中心和临床医生的SDM的稳健评估。我们认为核心教训是SDM更是一种系统结果而非临床医生特质：系统获得它们被设计交付的结果。虽然此分析无法量化SDM的资源负担或下游影响，但它表明SDM不会偶然发生——当机构有意设计、实施和支持系统时，操作者就会进行SDM。
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