一项新的荟萃分析表明，在接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者中，口服P2Y12抑制剂中普拉格雷似乎在风险和获益之间取得了最佳平衡。
与氯吡格雷相比，普拉格雷与较低的主要不良心血管事件(MACE)、心肌梗死(MI)和支架内血栓形成风险相关，且不会增加大出血风险。而替格瑞洛虽然与较低的支架内血栓形成风险相关，但会导致更高的大出血和颅内出血发生率。
在普拉格雷和替格瑞洛的直接比较中，前者在降低MACE、心肌梗死和支架内血栓形成风险方面表现更佳。
主要作者M. Haisum Maqsood博士（德克萨斯州休斯顿卫理公会医院）及其同事在最近在线发表于《美国医学会心脏病学杂志》(JAMA Cardiology)的论文中报告了这些发现。他们表示，基于研究结果，普拉格雷与替格瑞洛和氯吡格雷相比提供了"最佳的疗效与安全性平衡"。
未参与该分析的Donald Cutlip博士（波士顿贝斯以色列女执事医疗中心）认为，核心信息是"我们应该更频繁地考虑使用普拉格雷，特别是在患有急性冠脉综合征的年轻患者中。"
Cutlip补充道："综合考虑，普拉格雷在我们的急性冠脉综合征抗血栓治疗选择中可能应该提升到更高的位置。"
美国和欧洲的指南均推荐在PCI患者中使用更强效的P2Y12抑制剂（普拉格雷或替格瑞洛）替代氯吡格雷，以降低MACE和支架内血栓形成风险。欧洲心脏病学会还基于ISAR-REACT 5研究结果建议在急性冠脉综合征患者中考虑选择普拉格雷而非替格瑞洛（IIa类推荐）。在该研究中，与替格瑞洛相比，普拉格雷治疗降低了MACE风险，而出血风险无差异。
此外，在TUXEDO-2试验中，对于接受PCI的糖尿病和多支血管病变患者，替格瑞洛未能证明其相比普拉格雷的非劣效性，大多数结局指标倾向于普拉格雷更有优势。
Maqsood等人写道："鉴于这些显著发现，评估目前使用的口服P2Y12抗血小板治疗的疗效和安全性至关重要。"
药物比较
这项系统性综述和荟萃分析纳入了15项随机试验，共48,904名患者（平均年龄63.2岁；27.3%为女性），这些患者均接受侵入性治疗，其中93.9%患有急性冠脉综合征，6.1%患有慢性冠状动脉综合征。大多数试验比较了普拉格雷或替格瑞洛与氯吡格雷；ISAR-REACT 5和TUXEDO-2是仅有的两项直接比较两种更强效药物的头对头试验。
总体而言，24.8%的患者随机分配至普拉格雷组，32.8%至替格瑞洛组，42.4%至氯吡格雷组。超过四分之一（28.2%）的患者患有糖尿病。
在平均12.1个月的随访期间，与氯吡格雷相比，普拉格雷使主要疗效结局MACE发生的可能性降低（OR 0.80；95% CI 0.69-0.93）。这主要是由于普拉格雷降低了心肌梗死（OR 0.71；95% CI 0.62-0.82）和支架内血栓形成（OR 0.48；95% CI 0.37-0.62）的可能性。
相比之下，替格瑞洛与氯吡格雷相比，对MACE（OR 0.97；95% CI 0.84-1.12）或心肌梗死（OR 0.91；95% CI 0.79-1.05）的影响无显著差异，尽管它确实降低了支架内血栓形成率（OR 0.73；95% CI 0.59-0.91）。
在MACE（OR 0.83；95% CI 0.70-0.98）、心肌梗死（OR 0.78；95% CI 0.65-0.94）和支架内血栓形成（OR 0.66；95% CI 0.49-0.88）方面，普拉格雷也优于替格瑞洛。
所有比较中，全因死亡率、缺血性卒中和心血管死亡风险均无显著差异，尽管有迹象表明，与氯吡格雷相比，使用普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者死于心血管原因的可能性较低。
主要安全性结局是大出血，替格瑞洛比氯吡格雷更常见（OR 1.24；95% CI 1.01-1.52），这种差异是由更高的颅内出血率（OR 1.89；95% CI 1.08-3.33）驱动的。其他药物之间的出血比较未显示显著差异。
与氯吡格雷相比，替格瑞洛还与因不良事件导致的药物停用几率更高相关（OR 2.07；95% CI 1.20-3.56）。
在按疗效排名治疗方案时，普拉格雷位居首位，其次是替格瑞洛和氯吡格雷。在安全性方面，氯吡格雷表现最佳，普拉格雷位居第二，替格瑞洛排在第三。
普拉格雷使用不足？
Cutlip表示，普拉格雷可能一直使用不足，这源于TRITON-TIMI 38和ACCOAST试验的发现以及该药物对既往有卒中病史患者的禁忌可能促成了这一问题。
他说："这两项研究可能被过度解读了一点"，并补充说，最近ISAR-REACT 5在普拉格雷与替格瑞洛的直接比较中显示了普拉格雷的优势。然而，至少在美国，这些结果对临床实践的影响不大。Cutlip说："替格瑞洛成为了首选，可能需要不止一两项研究才能改变这一现状。"
"替格瑞洛成为了首选，可能需要不止一两项研究才能改变这一现状。" Donald Cutlip
Cutlip表示，尽管荟萃分析通常比随机试验的权重较低，但由于进行这项研究的经验丰富的研究人员和所纳入研究的高质量，"我倾向于重视这项研究，而且我认为它在某种程度上支持ISAR-REACT 5的事实也值得考虑。"
他说，普拉格雷"可能并不适合所有患者，但……通过根据体重和年龄调整剂量，普拉格雷的出血风险似乎不高于替格瑞洛，甚至可能更低。"
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