基于机构IVUS经验的急性心肌梗死长期临床结局Long‐Term Clinical Outcomes of Acute Myocardial Infarction Based on Institutional Experience With IVUS | Journal of the American Heart Association

摘要

背景 血管内超声（IVUS）引导的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可改善患者预后，但中心IVUS经验对长期结局的影响尚不明确。我们评估了在急性心肌梗死患者中，IVUS引导PCI的预后关联是否因中心IVUS使用水平而异。

方法 我们回顾性分析了KAMIR-NIH（韩国急性心肌梗死注册研究-国立卫生研究院）中接受第二代药物洗脱支架治疗的9752例急性心肌梗死患者。主要结局是3年主要不良心血管事件（MACE），定义为全因死亡、心肌梗死和冠状动脉血运重建的复合终点。次要结局是靶病变失败（TLF），定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死和缺血驱动的靶病变血运重建的复合终点。根据机构使用率中位数（10.3%）将中心分为高使用率组和低使用率组。

结果 在高使用率中心，IVUS引导PCI在倾向评分匹配人群中与较低的MACE发生率（15.3% vs 18.5%, P=0.016）和TLF发生率（6.3% vs 8.3%, P=0.039）相关。多变量Cox分析证实MACE风险降低（HR 0.80, 95% CI 0.69-0.93; P=0.003）和TLF风险降低（HR 0.75, 95% CI 0.59-0.93; P=0.01）。相反，在低使用率中心，IVUS引导与MACE（15.7% vs 18.6%, P=0.422）或TLF（8.9% vs 10.4%, P=0.644）的显著差异无关。

结论 IVUS引导PCI与较低不良事件发生率的关联在高使用率中心更为明显且具有统计学显著性。这些发现表明机构经验可能放大IVUS引导的可观察影响，强调了在急性心肌梗死管理中标准化IVUS实施的潜在价值。

非标准缩写和首字母缩略词

IPTW：治疗权重的逆概率；IVUS：血管内超声；IVUS-XPL：血管内超声引导对Xience Prime支架在长病变中结局的影响；KAMIR-NIH：韩国急性心肌梗死注册研究-国立卫生研究院；MACE：主要不良心血管事件；PS：倾向评分；TLF：靶病变失败；ULTIMATE：血管内超声引导药物洗脱支架植入在“全人群”冠状动脉病变中的研究。

临床视角

新发现是什么？ 这项全国性多中心研究根据机构IVUS使用情况，考察了IVUS引导PCI与急性心肌梗死患者长期结局之间的关联。结果显示在IVUS使用较高的中心，IVUS引导与较低的MACE和TLF风险之间的关联更为明显，提示机构经验可能影响IVUS的可观察效果。

临床意义是什么？ 这些发现强调了标准化IVUS方案和机构培训框架的重要性，并呼吁开展前瞻性研究以确认分级模式并指导在急性心肌梗死护理中的更广泛应用。

大量临床研究一致表明，IVUS引导的PCI显著改善患者预后。例如，IVUS-XPL多中心随机试验及其5年随访研究显示，与仅血管造影引导的支架植入相比，使用IVUS引导的依维莫司洗脱支架植入可使主要不良心脏事件发生率在长达5年内显著降低。同样，ULTIMATE试验及其后续3年结果证明，IVUS引导的药物洗脱支架植入在全人群中显著改善临床结局，特别是对于通过IVUS定义达到优化手术的患者，优于仅血管造影引导。

除了随机试验，观察性研究也支持IVUS引导在高危人群（包括急性心肌梗死和心源性休克患者）中的临床获益。尽管这些发现一致，但IVUS的采用和使用在不同机构和国家之间差异很大。机构IVUS量的差异可能影响IVUS引导PCI的质量和有效性，从而可能影响患者预后。

因此，本研究旨在阐明机构IVUS专业性对急性心肌梗死临床结局的影响，从而为基于经验的IVUS使用提供进一步证据。

方法

研究设计与人群 支持本研究结果的数据可根据合理要求从通讯作者处获得。我们对2011年11月至2015年12月期间在KAMIR-NIH中登记的所有患者进行了回顾性分析。KAMIR-NIH是一个前瞻性、开放、观察性、多中心的急性心肌梗死在线注册研究，涵盖韩国20家医院。每个医院的IVUS使用频率总结于表1。20家机构的IVUS使用率中位数为10.3%。

表1. KAMIR-NIH参与医院急性心肌梗死中IVUS使用频率

IVUS：血管内超声；KAMIR-NIH：韩国急性心肌梗死注册研究-国立卫生研究院。

图1提供了研究设计概览。排除了PCI前接受原发性溶栓治疗的患者。我们还排除了仅接受普通球囊血管成形术、药物洗脱球囊、裸金属支架或第一代药物洗脱支架治疗的患者。此外，仅通过光学相干断层扫描或血流储备分数评估的患者被排除在外。

最终研究人群（n=9752）根据机构IVUS使用率中位数（10.3%）分为两组：高使用率中心（n=5140）和低使用率中心（n=4612）。在每个组内，根据PCI期间使用的成像方式进一步分类：血管造影引导PCI或IVUS引导PCI（图1）。

操作规程与治疗 急性心肌梗死（包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死）根据既定指南诊断。所有介入操作均按照当前标准实践进行。PCI期间是否使用IVUS由导管室的主治医师决定。

所有患者均接受阿司匹林和P2Y12抑制剂。术前根据各中心实践给予负荷剂量阿司匹林（300 mg）以及氯吡格雷（300或600 mg）、普拉格雷（60 mg）或替格瑞洛（180 mg）。根据主治医师的决定，根据患者临床状况开具指南指导的药物治疗，包括抗血小板药物、肾素-血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物。

研究终点 主要结局是3年主要不良心血管事件（MACE），定义为全因死亡、任何心肌梗死和任何冠状动脉血运重建的复合终点。次要结局是靶病变失败（TLF），定义为3年时所有心源性死亡、靶血管心肌梗死和缺血驱动的靶病变血运重建的复合终点。靶血管心肌梗死定义为发生在先前治疗靶血管供血区域的心肌坏死。靶病变血运重建被分类为缺血驱动，如果对靶病变进行的血运重建手术满足以下特定条件：存在≥50%的血管造影直径狭窄伴缺血症状或阳性功能研究，或存在≥70%狭窄但无缺血症状或阳性功能研究。

数据采集与统计分析 入院时记录患者和手术细节。数据在每个医院前瞻性收集，电子加密，并记录在国立卫生研究院数据库的基于网络的病例报告表中。本研究获得庆北国立大学医院机构审查委员会批准（编号：KNUH-2022-01-011），所有患者均提供书面知情同意。

连续变量根据分布表示为均值±标准差或中位数（四分位距），并使用独立双样本t检验（Welch校正）或Mann-Whitney U检验进行比较。分类变量以计数（百分比）表示，并使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验进行比较。由于患者分布在各研究组中不均匀，使用倾向评分（PS## 方法（续）

匹配）来调整隐藏的混杂因素。PS是通过逻辑回归得出的，考虑了两组之间临床上重要的参数（年龄、性别、体重指数、Killip分级、最终诊断、高血压、糖尿病、血脂异常、既往心肌梗死或脑血管意外、吸烟史、左心室射血分数、估算肾小球滤过率、肌钙蛋白I、肌酸激酶-心肌带、出院药物、PCI成功、经桡动脉途径使用、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂使用、血栓抽吸、支架直径和长度、支架类型、支架数量、累及血管数量、多支血管病变、罪犯血管以及美国心脏病学会/美国心脏协会病变类型）。我们使用了最近邻匹配法，卡钳值设置为logit转换后PS标准差的0.2倍。为了补充PS匹配分析并保留统计效力，还额外进行了使用估计PS的治疗权重逆概率（IPTW）分析。加权后的协变量平衡通过标准化均值差进行评估，标准化均值差<0.1表示可接受的平衡。

我们使用多变量和倾向评分匹配的分层Cox比例风险模型（采用稳健（Huber-White）三明治方差估计量）估计了主要结局的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。比例风险假设使用Schoenfeld残差进行评估，在主要模型中未观察到违反该假设的证据。在总体队列中，标准误按治疗医院聚类；在倾向评分匹配和IPTW分析中，则按匹配集聚类。多变量Cox模型中的调整变量包括年龄、性别、Killip分级、体重指数、当前吸烟状态、左心室射血分数、血脂异常、高血压、糖尿病、既往心肌梗死史、既往脑血管意外史、估算肾小球滤过率、使用β受体阻滞剂、他汀类药物、肾素-血管紧张素系统抑制剂、经桡动脉途径、支架类型、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、多支血管病变、支架直径、支架长度、多个支架和左主干病变。3年的累积临床事件使用Kaplan-Meier生存分析进行评估，并使用log-rank检验比较结局。为了评估使用相关的差异，中心还通过K-means聚类被额外分为三个IVUS使用类别——低（1.6%–11.6%）、中（16.7%–36.3%）和高（51.4%–74.9%），并比较了不同类别间的结局（表S1；图S1）。我们数据中的中心水平IVUS使用并非均匀分布，而是呈现出低、中、高使用的不同模式；因此，我们使用K-means聚类将具有相似IVUS使用模式的分组归类，而不是应用任意分位数切点，以更好地反映跨医院的实际实践水平。为了评估IVUS指导与临床结局之间的关联是否因机构IVUS经验而异，我们在Cox模型中纳入了IVUS使用与三级中心使用类别之间的交互项；交互作用的全局P值通过Wald检验获得，并在相应图表中报告。P值<0.05被认为具有统计学显著性。所有分析均使用R版本4.3.1（R统计计算基金会，奥地利维也纳）进行。

结果

基线特征 最终研究人群包括来自该注册研究的9752名患者，中位随访时间为1099天。高使用率IVUS组包括来自13家机构的5140名患者（52.7%），而低使用率组包括来自7家机构的4612名患者（47.3%）（表1）。

在高使用率中心，1786名患者（34.7%）接受了IVUS引导的PCI，而3354名患者（65.3%）接受了血管造影引导的PCI。与血管造影引导组相比，接受IVUS引导PCI的患者更年轻（63.46±12.61 vs 62.70±12.23岁，P=0.037），男性居多（75.0% vs 78.2%，P=0.012）。他们出现ST段抬高型心肌梗死的频率也较低（58.5% vs 49.2%，P<0.001），并且基线左心室射血分数更高（51.07%±10.15% vs 52.89%±9.76%，P<0.001）。

在手术特征方面，IVUS引导组更常进行经桡动脉PCI（34.2% vs 40.3%，P<0.001）并接受糖蛋白IIb/IIIa抑制剂（19.1% vs 21.6%，P=0.038），而血栓抽吸的执行频率较低（29.3% vs 23.6%，P<0.001）。值得注意的是，该组更常使用更大直径（≥3mm）、更长长度（≥35mm）的支架，并植入多个支架（≥2个支架）。关于病变特征，IVUS引导组左主干冠状动脉疾病的发病率更高（1.3% vs 3.8%，P<0.001）（表2）。

表2. 高使用率中心的基线特征

在低使用率中心，207名患者（4.4%）接受了IVUS引导的PCI。其模式与高使用率中心观察到的相似：接受IVUS引导的患者更年轻（63.75±12.34 vs 61.01±12.30岁，P=0.002），更可能是男性（74.4% vs 83.1%，P=0.006），高血压发病率更低（50.4% vs 41.1%，P=0.01），并且当前吸烟率更高（38.6% vs 48.3%，P=0.02）。这些中心的手术和病变特征与高使用率机构大体相当（表3）。

表3. 低使用率中心的基线特征

在两组中，倾向评分匹配的结果显示，基于标准化均值差，所有临床变量均达到了良好的平衡。患者特征，包括年龄、性别、合并症以及病变和手术特征，在该匹配队列的组间具有统计学可比性（表2和表3）。此外，IPTW分析中使用的所有协变量的标准化均值差均在±10%以内，表明比较组之间实现了成功平衡（图S2）。

临床结局 来自高使用率中心的总体队列中，IVUS引导PCI组的MACE发生率低于血管造影引导组（15.5% [n=276] vs 17.8% [n=597]，P=0.036），主要归因于全因死亡率的降低（6.2% [n=111] vs 8.5% [n=285]，P=0.004）。IVUS引导PCI组的TLF发生率较低（6.4% [n=115] vs 7.8% [n=263]，P=0.075）；然而，此差异无统计学显著性。

在进行倾向评分匹配后，IVUS引导PCI与较低事件发生率的关联持续存在。IVUS引导组的MACE发生率仍然显著较低（15.3% [n=256] vs 18.5% [n=309]，P=0.016）。值得注意的是，匹配后IVUS引导组的TLF发生率在统计学上显著降低（6.3% [n=106] vs 8.3% [n=138]，P=0.039），这主要归因于靶血管心肌梗死发生率的降低（0.5% [n=9] vs 1.4% [n=23]，P=0.021）（图2）。

在高使用率中心的所有患者中，与血管造影引导PCI相比，IVUS引导PCI与较低的MACE风险相关（HR, 0.85 [95% CI, 0.73–0.98]; P=0.03）。这种关联在多变量分析（校正后HR, 0.80 [95% CI, 0.69–0.93]; P=0.003）、倾向评分匹配队列（HR, 0.82 [95% CI, 0.69–0.96]; P=0.02）和IPTW校正分析（HR, 0.91 [95% CI, 0.84–0.98]; P=0.02）中保持一致。同样，在多变量模型（校正后HR, 0.75 [95% CI, 0.59–0.93]; P=0.01）、匹配队列（HR, 0.76 [95% CI, 0.59–0.98]; P=0.04）和IPTW分析（HR, 0.74 [95% CI, 0.55–0.98]; P=0.04）中，IVUS引导PCI也与较低的TLF风险相关（表4）。这些发现得到了Kaplan-Meier生存分析的支持（图3）。

表4. 高使用率中心Cox回归模型的临床结局

*校正变量包括年龄、性别、Killip分级、体重指数、当前吸烟者、左心室射血分数、血脂异常、高血压、糖尿病、既往心肌梗死史、既往脑血管意外史、估算肾小球滤过率、β受体阻滞剂、他汀类药物、肾素-血管紧张素系统抑制剂、经桡动脉途径、支架类型、糖蛋白IIb/IIIa抑制剂、多支血管病变、支架直径、支架长度、多个支架、左主干病变。

相比之下，在低使用率中心治疗的患者中，IVUS引导组与血管造影引导组之间的MACE（16.9% [n=35] vs 19.7% [n=866]，P=0.376）或TLF（9.7% [n=20] vs 10.6% [n=468]，P=0.746）均无显著差异。这些发现在倾向评分匹配后保持不变（图4）。此外，在未校正、多变量、倾向评分匹配或IPTW校正的风险模型及生存分析中，IVUS引导均未与MACE或TLF的显著降低相关（表5；图5）。

表5. 低使用率中心Cox回归模型的临床结局

*校正变量同上。

亚组分析 按照方法部分定义的三个机构IVUS使用类别对中心进行了分析。在每个类别内，我们估计了总体和倾向评分匹配队列中针对MACE和TLF的单变量和多变量Cox风险比。

在所有队列中，所有三个类别的MACE和TLF风险比均小于1.0；然而，低类别的估计值在任何模型中均无统计学显著性。从数值上看，风险比从低→中→高依次下降，其中高类别显示出最大的相对降低。对于总体队列中的MACE，高类别产生单变量风险比为0.73（95% CI, 0.62–0.84; P<0.05）和多变量风险比为0.75（95% CI, 0.66–0.84; P<0.05）；在倾向评分匹配队列中，相应的多变量风险比为0.48（95% CI, 0.33–0.69; P<0.05）。对于总体队列中的TLF，高类别显示单变量风险比为0.71（95% CI, 0.52–0.95; P<0.05）和多变量风险比为0.71（95% CI, 0.52–0.97; P<0.05）；在倾向评分匹配队列中，多变量风险比为0.44（95% CI, 0.22–0.88; P<0.05）。图6总结了这些按使用分层的估计值。

作为专注于机构实践时间一致性的补充亚组分析，来自高使用率中心的患者进一步按IVUS使用年际变异分层。一致使用亚组（n=4815）包括来自年际变异<15%的中心的患者，而不一致使用亚组（n=325）包括来自变异≥15%的中心的患者。基线特征总结于表S2。

在此分析中，一致使用亚组显示出IVUS引导与较低的MACE和TLF风险之间存在统计学显著的关联，而不一致使用亚组的估计值无统计学显著性（图7）。这些模式在单变量和多变量Cox模型中方向一致（表6）。

表6. 高使用率中心按IVUS使用一致性分层的Cox回归模型临床结局