一项新的荟萃分析作者表示，来自三项大型随机试验——MITRA-FR、COAPT和RESHAPE-HF2——的数据整体表明，经导管二尖瓣缘对缘修复术(M-TEER)可降低有症状的中重度功能性二尖瓣反流(FMR)患者24个月内心力衰竭导致的死亡率和住院率。
然而，他们强调，这些结果突显了在进行M-TEER手术时选择合适病例的重要性。
该荟萃分析纳入了2018年的MITRA-FR试验，该试验因显示M-TEER结果呈阴性而使人们的热情大减，以及几个月后发布的呈阳性结果的COAPT试验。它还包括了RESHAPE-HF2，这是第三个试验，在那些相互矛盾的结果公布6年后发布，其发现结果较为混杂。
资深作者、意大利卡塔尼亚大学的Davide Capodanno医学博士、哲学博士告诉TCTMD，他们的新论文揭示了可能导致试验结果不一致的原因。
Capodanno解释道："有人可能会说，'好吧，我们知道这三个试验的信息。我们不需要把它们放在一起。'但对我来说，这是批判性地审视这三个试验之间差异的好方法。"他指出，异质性很高，大约在80%左右。"你需要找到异质性的来源。通过观察各试验中人群的特征，你就能发现为什么这种手术对某些患者效果良好，而对其他患者效果不佳。"
他继续说道："我认为，最终的信息是有力的，因为它告诉你，如果你仔细选择患者并模仿COAPT和RESHAPE中的特征，你可能会从这种手术中获得最佳效果。"另一方面，Capodanno说，如果在心室扩张且反流较少的患者中进行M-TEER，结果将更接近MITRA-FR中观察到的情况。
Capodanno说，如果没有反映当前医学疗法的额外研究，"M-TEER的效果仍有待确定"。"对数据持批判性态度很重要，因为……有时整体情况是清晰的，但在其他情况下，你[一定不能]忽视细微差别。在介入心脏病学这一领域，细微差别对完整理解整个情况非常重要。"
这项由卡塔尼亚大学的Nicola Ammirabile医学博士领导的荟萃分析发表在2026年1月的《EuroIntervention》杂志上。
对数据持批判性态度很重要，因为……有时整体情况是清晰的，但在其他情况下，你[一定不能]忽视细微差别。Davide Capodanno
加拿大渥太华心脏研究所的David Messika-Zeitoun医学博士、哲学博士是MITRA-FR试验的研究者之一，他探讨了该试验如何与COAPT试验产生分歧。他对TCTMD表示，这篇新论文基于研究最初发现的内容并没有提供任何意外信息。"坦白说，附加价值有限，"他说。"这并不意外……有趣的是，他们在[荟萃分析中]使用的不同方法得出了不同的结果。"
不过，"很明显，夹子对心室功能性二尖瓣反流患者群体有益，"Messika-Zeitoun补充道。"这三项不同试验的[总体]结果表明，并非所有人都能从干预中受益，但到目前为止，我们只有关于谁将受益的模糊指标。"
他指出，与此一致的是，最新的欧洲心脏瓣膜病指南"提供了一些支持，但实际上[非常]模糊"。
Messika-Zeitoun表示，考虑到MitraClip（雅培公司产品）早已上市，可能不会有额外的大型随机对照试验来指导患者选择。他强调，最佳方法将是合并COAPT和MITRA-FR的个体患者数据，这一项目已被探讨但尚未实现。
Messika-Zeitoun说："经导管干预风险非常低，正因为风险非常低，我们[有时]会因为它可行而去做，而不总是因为它应该做。"在选择患者时，目前"每个人都在灰色地带，并[试图]运用常识。"
MITRA-FR首席研究员、法国Bron路易斯·普拉德尔心血管医院前医生Jean-François Obadia医学博士告诉TCTMD，在这一领域从荟萃分析中能获得的信息有限。
他在电子邮件中写道："我不是统计学家，而是一名长期参与功能性二尖瓣反流管理的临床医生，我对MITRA-FR、COAPT和RESHAPE-HF2试验的解释主要是临床和病理生理学的。最近的荟萃分析提供了有用的信息；然而，它们有时将设计、患者人群和组织背景存在显著差异的研究放在同一水平上，从而限制了仅基于总体平均治疗效果得出的结论的相关性。"
Obadia指出，这三项试验结果的差异源于其设计的多样性。
他说："尽管如此，这些试验在改善我们对功能性二尖瓣反流的病理生理学理解以及证实外科医生长期以来的观察方面发挥了至关重要的作用：一些患者显然能从反流病变的矫正中受益，而在其他患者中，心室疾病在很大程度上决定了临床结果。"
荟萃分析
总的来说，MITRA-FR、COAPT和RESHAPE-HF2试验共招募了1,422名有症状FMR患者，这些患者被分配接受M-TEER加指南指导的药物治疗(GDMT)或仅接受GDMT。包括性别、左心室舒张末期容积、FMR严重程度、心房颤动和GDMT等参数在各研究中有所不同。
然而，论文指出"试验的整体质量很高，除了由于无法实施盲法可能导致的潜在偏倚外，没有重大担忧"。
研究人员从两个角度分析了数据：一种是基于重建的首次事件时间个体患者数据的单阶段分析，另一种是双阶段随机效应分析。
死亡或24个月内心力衰竭首次住院，这一荟萃分析的主要终点，在单阶段分析中，M-TEER组低于GDMT组(HR 0.72; 95% CI 0.56-0.92)。然而，双阶段分析对M-TEER的支持力度较弱(HR 0.72; 95% CI 0.51-1.00)，且异质性显著(I² = 80.3%; P = 0.006)。使用Hartung-Knapp方法进行随机效应模型加95%置信区间校正后，差异不再显著(HR 0.72; 95% CI 0.34-1.50)。
作为单一终点，心力衰竭住院率在单阶段(HR 0.65; 95% CI 0.48-0.88)和双阶段(HR 0.66; 95% CI: 0.45-0.96)分析中，M-TEER组均较低，同样存在较大异质性(I² = 81.2%; P = 0.005)。增加95%置信区间校正后，随机效应模型再次得出不显著的结果(HR 0.66; 95% CI 0.29-1.52)。
当考虑所有三项试验时，24个月时全因死亡和心血管死亡没有差异，尽管当研究人员进行排除MITRA-FR的剔除分析时，结果呈阳性。仅使用COAPT和RESHAPE-HF2的数据，M-TEER组与单独GDMT相比，死亡风险较低(HR 0.66; 95% CI 0.53-0.83)，心血管死亡风险也较低(HR 0.68; 95% CI: 0.49-0.96)。
Ammirabile及其同事指出，剔除分析证实，排除COAPT试验或RESHAPE-HF2试验都会导致治疗组之间差异不显著，而排除MITRA-FR试验则使异质性不再可检测到。
研究人员承认，很难调和MITRA-FR和COAPT之间的差异。
他们解释道："在COAPT试验中，FMR严重程度由核心实验室评估，一个包括心力衰竭专家在内的独立多学科委员会验证了每位患者的入组资格，基于是否已使用最大耐受剂量的心力衰竭治疗且没有明显的临床改善，并排除了在强化导入期二尖瓣反流严重程度减轻的情况。"相比之下，对于MITRA-FR试验，"不太标准化的程序可能导致了对患者的选择更为宽松。"
这些不平衡可能导致FMR阶段、药物治疗和接受心脏再同步治疗的患者比例的不平衡。此外，论文指出，"与COAPT试验中入组的患者相比，MITRA-FR试验中入组的患者左心室舒张末期容积更大，有效反流口面积[在超声心动图上]更低"。
M-TEER指南
Capodanno建议，为了使M-TEER发挥最佳效果，介入医师必须与超声心动图医师合作。他表示，影像医师"在选择合适患者方面至关重要"。"他们为指导手术提供了线索，因为当然他们与我们同在导管实验室，随访也是关键，以便观察是否有[复发]或失败。"
德国弗莱堡大学的Christian Besler医学博士和Dirk Westermann医学博士撰写的一篇社论指出，虽然这篇新论文有用，但它展示了进行荟萃分析所涉及的统计方法的复杂性。Besler和Westermann写道："重要的是，结果提醒我们，针对这种异质性患者群体设计试验在患者选择和统计方面都很复杂，因为结果可能因患者特征、疾病阶段、临床终点的组成或随访长度而有显著差异。"
每个人都在灰色地带，并[试图]运用常识。David Messika-Zeitoun
社论作者强调，2025年欧洲指南对那些患有严重FMR但没有冠状动脉疾病且在优化GDMT后心力衰竭症状仍然存在的患者给予M-TEER I类推荐。"然而，除了指南建议外，日常实践中患有心室FMR的患者谱系广泛，多学科心脏团队在何时应用M-TEER、对谁应用以及预期结果方面仍然经常存在重大争论。"
因此，他们总结道："承认在广泛的FMR患者谱系中存在一些亚组，这些亚组在临床结果方面获得较少或没有改善，这对推动该领域前进至关重要。……通过解决特定的心室FMR表型、更早的二尖瓣反流疾病阶段或尚未优化指南指导的心力衰竭治疗的患者，来精炼M-TEER的努力有望最大化其对患者结果的益处，应该进行探索。"
Obadia同意，目前"尝试可靠地识别明确定义的目标亚群仍不够令人满意，这突显了对新的、更好表型研究的需求。"虽然基于个体患者数据的荟萃分析可能有助于这一努力，但他补充说，"这种方法将极其昂贵，且依赖于大量资金。"
他建议，仔细权衡现有证据非常重要，并指出"核心问题可能不再是有功能性的二尖瓣反流的经皮修复是否有效，而是在哪些患者中它真正代表了一种能够改变疾病自然史的干预措施。"
他强调"仔细的临床表型分析、考虑医疗经济背景和多学科心脏团队决策"是帮助该领域"避免适应症过度扩展和优化患者实际获益"的关键要素。
作者：Caitlin E. Cox
Caitlin E. Cox是TCTMD的执行主编和心血管研究基金会的编辑内容副主管。
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