1975年7月，《梅奥诊所学报》发表了一篇报道梅奥诊所前500例冠状动脉大隐静脉旁路移植术患者结果的文章¹。该研究涵盖1969年至1972年间所有手术患者，中位随访期为26个月。研究的重要发现是术后改善程度与血运重建的完整性呈直接正相关：对于三支病变患者，当所有病变血管均接受搭桥时，85%的患者无症状，而仅搭桥一支或两支血管时，该比例分别降至52%和21%。尽管手术最初仅限于右冠状动脉搭桥（无论左侧解剖结构如何），总体改善率仍达89%。
本期《学报》刊载了题为"多支冠状动脉疾病中的球囊血管成形术"的文章（第563至567页）。将本研究结果与1975年报告进行对比颇具意义，因两篇文章均描述新型治疗方式的初期效果。与1975年研究不同，当前研究仅对72例多支冠状动脉疾病患者进行了6至12个月的短期随访，另有28例患者手术至报告期间不足6个月。在72例接受扩张术的患者中，55例（76%）手术成功。若假设未随访患者的结局与已报道者相似，则经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）的结果可归纳如下：41%无症状，36%转诊接受外科手术，13%症状改善但仍有症状，10%无变化。
值得注意的是，仅24例患者接受了多支血管扩张。因此，本研究似乎印证了1975年的发现：症状改善程度与血运重建的完整性直接相关。遗憾的是，由于未提供这24例多支扩张患者的详细结果，无法将其无症状状态与完全外科血运重建患者进行对比。一个亟待解答的问题是：为何未对更大比例的患者实施更完整的血运重建尝试？作者报告的发病率和死亡率极低，但若当时实施完全血运重建，这些指标是否会变化仍属未知。
外科文献中，血管通畅率通常不仅报告2周数据，还包括1年及5年、7年甚至10年的随访结果。相比之下，本组患者PTCA后的随访时间显得不合理地短暂。30例接受血管造影复查的患者中，仅5个月的平均随访期内即有12例（40%）发生再狭窄，这一现象令人不安。虽不能假定高闭塞率代表整体情况（因多数患者因心绞痛复发而接受复查），但仍有3例（14%）意外发生再狭窄。作者未描述持续有症状但被判定为"改善"患者的血管造影结果——若对这些患者常规复查，再狭窄率可能更高。无论如何，5个月时的再狭窄率已相当可观。关键在于需确定其余患者的再狭窄时间进程。PTCA是否与外科大隐静脉旁路移植术同样"持久"？Chesebro等人²近期摘要指出，使用抗血小板药物时，静脉移植物1年末闭塞率仅11%，显著低于本研究5个月时的再狭窄率；若仅统计直径大于1毫米的血管移植物，术后闭塞率约为7%。当前文章未提供扩张血管尺寸的估计值，但很可能多数大于1毫米。此外，所有PTCA患者均按方案使用抗血小板药物。
作者声称PTCA经验值得与多支病变的外科治疗进行比较；但笔者认为此类比较为时过早。不愿比较的部分原因在于方法差异：本报告聚焦于多支病变患者的基础单支血管扩张，而外科方案强调完全血运重建。Oldham等人³提供的有力证据表明，冠状动脉疾病患者的冠状动脉侧支循环并不能提供实质性的营养血流补充。其结论（与1975年文章一致）指出，序贯或多支搭桥术有益于完全血运重建相邻心肌区域。因此，若进行比较，首要问题应是多支血管扩张能否接近外科治疗效果。
外科界欢迎此类比较，尤其当患者群体和干预方法具有可比性时。对外科治疗相关发病率和死亡率的担忧，可能在排除心室功能受损及左主干冠状动脉病变患者（此类患者手术风险最高）后不复存在。此外，自1975年文章发表以来，冠状动脉血运重建外科技术的显著进步已降低手术死亡率，改善心肌保护效果，减少围手术期心肌梗死，并通过抗血小板药物提高移植物通畅率。
球囊血管成形术相较于外科矫正的理论优势在于降低发病率和整体患者成本。目前，冠状动脉疾病外科干预每年消耗超过20亿美元的医疗资金。相信PTCA可能提供更经济的方案确实颇具诱惑力，但实际成本未必合理：仅约半数接受扩张术的患者获得真正改善，因此成功成本实为操作费用的两倍。此外，昂贵的手术人员和手术室待机服务虽未额外收费，但该政策在某些州正面临质疑。更重要的是，手术失败患者的成本可能远超简单的医疗加外科费用之和，因发病率增加和康复期延长将导致成本大幅攀升。成本评估还必须关联改善持续时间，因每6个月或每年重复干预的总费用可能远高于单次更持久可靠的手术。
最后，PTCA推荐方式存在固有隐忧：评估患者状况的医师往往同时提供治疗，缺乏内科医师转诊外科医师的制衡机制。因此，即便手术失败后续可转外科治疗，仍存在过度扩大适应证的诱惑。
作为外科医师，我并非反对PTCA。事实上，我曾推荐患者接受球囊血管成形术，甚至为本研究中的部分患者提供外科保障。然而，我坚信本文结果不能解读为对多支冠状动脉疾病患者使用PTCA的全面认可。谨慎的系统性探索固然合理，但现有结果不应被理解为向所有多支病变患者推荐PTCA。当前PTCA可能对部分患者产生积极影响：对于心肌梗死患者，使用链激酶联合扩张术在理论上和哲学上均属合理；对于仅单支血管存在严重病变的多支病变患者，PTCA可作为过渡措施，待其他血管病变进展后再行外科干预；某些患者心肌梗死后经历漫长无症状期才出现心绞痛，对这些患者的病变血管进行扩张可能使其恢复心梗后的无症状状态。这些情况目前似乎是合理的探索方向，但唯有更长期随访才能提供证据支持该策略的合理性。确定PTCA治疗病变的最终转归及其在冠心病治疗中的真实地位，时间至关重要。
参考文献
- Assad-Morell JL, Frye RL, Connolly DC 等. 主动脉-冠状动脉大隐静脉旁路手术：临床与血管造影结果. 梅奥诊所学报. 1975;50:379-396
- Chesebro JH, Clements IP, Fuster V 等. 围手术期双嘧达莫联合阿司匹林治疗对术后晚期主动脉-冠状动脉静脉移植物通畅率的益处（摘要）. 循环. 1982;66:94
- Oldham HN Jr, Jones RH, Harris CC 等. 术中旁路移植物血流区域分布与冠状动脉侧支循环的关系. 胸心血管外科杂志. 1979;77:32-38
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