冠状动脉疾病病理与治疗指南Coronary Artery Disease - TeachMeSurgery

冠状动脉疾病

冠状动脉疾病（CAD）或缺血性心脏病是全球首位死因。数据显示40-59岁人群中患病率约6%，80岁以上人群激增至27%。更令人担忧的是近年发病率显著上升，尤其在高收入国家。

病理生理机制

心肌组织由冠状动脉供血。动脉腔狭窄或阻塞会导致心肌血流减少（缺血）（图2），从而降低满足心肌代谢需求的能力。

最常见机制是冠状动脉壁形成动脉粥样硬化斑块（atherosclerosis）。这些斑块显著减少血管腔面积，并可能引发斑块血栓急性阻塞血管，导致心肌梗死。

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图2 - 正常与部分阻塞冠状动脉的心脏示意图

风险因素

主要风险因素包括吸烟、高血压、高胆固醇血症及糖尿病。其他因素含男性性别、肥胖、年龄增长及强家族史（尤其一级亲属）。

临床表现

CAD患者通常首发心绞痛：中央部压迫性胸痛，劳累时发作休息可缓解。其他表现包括心力衰竭和急性冠脉综合征（ACS）。

ACS包含三种情况：

• 不稳定型心绞痛（静息状态未缓解的加重性心绞痛）
• 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
• ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

加拿大心血管学会心绞痛分级

CCS I级：剧烈快速或长时间日常活动（步行、爬楼梯）时出现心绞痛

CCS II级：快速活动、餐后、寒冷、情绪压力或清晨时轻度活动受限

CCS III级：正常速度步行1-2个街区或爬1层楼梯即出现症状

CCS IV级：静息状态下即诱发心绞痛

诊断方法

心电图（ECG）

• ST段改变（2个以上相邻导联）：
• 抬高1mm（V2/V3导联>2mm）=STEMI
• 无改变或压低=NSTEMI/不稳定心绞痛
• T波改变：
• 早期MI（数分钟至小时）=高尖T波
• 晚期MI（数小时）=T波倒置
• 异常Q波（正常ECG不存在）

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图3 - ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的ECG特征

心脏生物标志物

检测肌钙蛋白和肌酸激酶MB（CK-MB），其升高区分不稳定心绞痛与心肌梗死。心肌死亡时标志物升高。

冠状动脉造影

注射造影剂后实时成像（图4），精准定位狭窄部位和程度，是诊断金标准。

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图4 - 左回旋支冠状动脉部分阻塞患者PCI术前（A）术后（B）造影对比

管理策略

初始药物治疗

• 抗血小板药物
• β受体阻滞剂
• 他汀类药物
• 钙通道阻滞剂
• 短效硝酸甘油喷雾（GTN）

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

经桡动脉/股动脉穿刺置入导丝，在X线引导下通过球囊扩张恢复血管腔（图5）。支架植入可降低再狭窄风险。

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图5 - 近端左前降支狭窄急诊PCI术前后影像对比

冠状动脉搭桥术（CABG）

通过移植血管（大隐静脉/桡动脉）绕过狭窄部位。适用于复杂CAD：

• 三支血管病变
• 复杂双支病变
• 严重左主干狭窄
• 合并糖尿病/左心室功能障碍

围手术期管理

• 使用EuroSCORE评估手术风险
• 常见风险：死亡、术前/术中/术后心梗、卒中
• 术式变异：正中开胸/非体外循环技术

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图6 - 单支、双支、三支、四支搭桥解剖示意图

核心要点

• CAD是全球首位死因
• 主要风险因素：高血压、高胆固醇、糖尿病
• 诊断金标准：冠状动脉造影
• 确定性治疗：血运重建（PCI或CABG）

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