我们感谢各位对我们在个体患者数据荟萃分析的兴趣。[1]
Agostino Colli及其同事质疑我们的发现是否具有临床相关性或仅是徒劳，因为“获益和伤害的差异非常小”且“在死亡率或出血方面没有差异”。在我们的荟萃分析中，氯吡格雷与心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点显著降低相关（校正后风险比 0.84 [95% CI 0.75–0.94]；p=0.0021），这一结果主要由心肌梗死和卒中（包括出血性事件）的显著减少所驱动。[1] 当考虑到冠状动脉疾病的管理是终身的，而非任意设定的一年治疗时长，并着眼于十年甚至更长的适当时间跨度时，这些发现的相关性是不容置疑的。氯吡格雷无出血风险增加，这强化而非削弱了治疗的临床相关性。氯吡格雷未带来死亡率获益，这反映了当前关于在冠状动脉疾病中长期使用抗血栓药物的知识；没有一种用于冠状动脉疾病慢性二级预防的抗血栓治疗或联合治疗——包括阿司匹林——显示出相较于安慰剂的明确死亡率获益。[2] 成本效益本质上依赖于具体情况、定价和医疗保健体系，应通过正式的经济模型而非假设性推断来评估。
Cinzia Dello Russo及其同事提出的关于氯吡格雷抵抗的担忧应在适当的临床背景下进行解读。影响氯吡格雷代谢的药物遗传学变异性——最显著的是CYP2C19功能缺失等位基因——在急性和慢性情况下的相关性存在显著差异。[3] 强有力的证据[3,4]表明，CYP2C19基因型在急性冠脉综合征后的早期阶段具有临床相关性，但没有证据表明这种影响在长期持续存在，而我们的荟萃分析以及长期抗血小板治疗所关注的正是长期阶段。[1] 在一项纳入8163名接受冠状动脉支架植入术患者的全国性注册研究中，[3] CYP2C19基因型与急性冠脉综合征后第一年随访期间的不良缺血结局相关，但在稳定型冠状动脉疾病患者中，或在无事件生存者中超过第一年，均未观察到这种关联。[3] 基于基因型指导的氯吡格雷单药治疗是否能带来额外的长期获益，仍有待前瞻性研究证明。Dello Russo及其同事似乎混淆了药理学抵抗和临床抵抗的概念，并且似乎过分强调了前者，而忽视了同样的问题也适用于阿司匹林。
Ahmed Ibrahim及其同事认为，观察到的氯吡格雷与质子泵抑制剂在大出血方面的交互作用可能具有解释作用。我们同意，在我们荟萃分析的一些试验中，质子泵抑制剂的使用率较低，这可能导致异质性。[1] 值得注意的是，显著的试验间异质性仅针对出血结局被检测到。[1] Ibrahim及其同事基于质子泵抑制剂治疗与未治疗患者之间不同的点估计值，将其解释延伸到主要不良心血管或脑血管事件的分析；然而，这一解释并未得到数据支持，因为未观察到缺血性结局有显著的治疗-亚组交互作用（p交互作用=0.29）。[1] 因此，在缺乏显著交互作用的情况下，不应过度解读亚组趋势。此外，尽管联合使用质子泵抑制剂可能会降低氯吡格雷介导的血小板抑制，但不同个体药物之间存在显著差异，并且氯吡格雷与质子泵抑制剂联合使用的临床相关性仍不确定。尽管质子泵抑制剂的使用可能是出血风险的潜在调节因素，但当前证据支持氯吡格雷相较于阿司匹林具有一致的缺血性获益，且无证据表明这种获益会因联合使用质子泵抑制剂而改变。
利益冲突
我们声明无利益冲突。
参考文献
- Valgimigli M, Choi KH, Giacoppo D, 等. 氯吡格雷对比阿司匹林用于冠状动脉疾病二级预防：系统综述和个体患者数据荟萃分析. Lancet. 2025; 406:1091-1102.
- Navarese EP, Landi A, Oliva A, 等. 在已确诊冠状动脉疾病患者中，12个月内及之后的抗血栓策略的疗效和安全性：2022年欧洲经皮心血管介入协会、欧洲急性心血管护理协会和欧洲预防心脏病学协会联合临床共识声明的两个配套网络荟萃分析. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023; 9:271-290.
- Lee SH, Jeong Y-H, Hong D, 等. CYP2C19基因型对经皮冠状动脉介入治疗后基于氯吡格雷的抗血小板治疗的临床影响. JACC Cardiovasc Interv. 2023; 16:829-843.
- Campo G, Parrinello G, Ferraresi P, 等. 经皮冠状动脉介入治疗患者服用氯吡格雷期间血小板反应性的前瞻性评估：与基因多态性和临床结局的关系. J Am Coll Cardiol. 2011; 57:2474-2478.
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