路易斯安那州新奥尔良——VESALIUS-CV研究表明，在已接受降脂治疗（包括高强度他汀类药物）的基础上，对无心肌梗死或中风病史的患者使用PCSK9抑制剂，相比安慰剂可显著降低主要不良心血管事件的风险。
经过4.6年的中位随访期，依洛尤单抗（Repatha；安进公司生产）将冠心病死亡、心肌梗死或中风的绝对风险降低了1.8%（风险比0.75；95%置信区间0.65-0.86）。当主要终点扩大至包括缺血驱动的血运重建时，与安慰剂相比，依洛尤单抗将绝对风险降低了2.8%（风险比0.81；95%置信区间0.73-0.89）。
该研究的主要研究者、波士顿布莱根妇女医院的艾琳·博胡拉博士在美国心脏协会2025科学会议期间报告了这一晚期突破性试验，她表示，依洛尤单抗治疗将低密度脂蛋白胆固醇水平相对降低了55%，降至约45mg/dL。
"VESALIUS-CV的结果支持对高风险患者进行强化低密度脂蛋白胆固醇降低治疗，甚至可以论证将目标值降至约40mg/dL范围，即使是在尚未发生过心血管事件的患者中，"她在媒体简报会上表示。"我强调这个数字是因为，针对极高风险患者的最新指南（虽然本研究人群不在此列）建议将目标值降至40mg/dL以下。"
尽管患者没有心肌梗死或中风病史，但研究人员强调，VESALIUS-CV的参与者仍然面临较高的心血管事件风险：67%的患者有冠心病、颈动脉疾病或外周动脉疾病的证据，33%的患者患有高风险2型糖尿病。
"在临床上，我们经常遇到这类患者，"博胡拉告诉TCTMD。"例如，这项研究中包括那些接受过冠状动脉血运重建但没有心肌梗死的患者。也包括那些长期患有糖尿病的患者，虽然你进行了一些评估并未明确发现血管疾病，但你知道他们处于风险中：他们年龄较大，可能正在使用胰岛素，或者可能有一些微血管疾病，如肾功能障碍。"
VESALIUS-CV的结果支持强化低密度脂蛋白胆固醇降低治疗，甚至可以论证将目标值降至约40mg/dL。艾琳·博胡拉
未参与该研究的克利夫兰诊所的史蒂文·尼森博士称VESALIUS-CV对治疗这些患者的医生来说是一个"良好结果"。"在这个人群中，我们积极降低低密度脂蛋白，"他告诉TCTMD。"我经常遇到这类患者，我会全力治疗以使他们的低密度脂蛋白水平降至50mg/dL以下。"
密歇根大学安娜堡分校的预防心脏病学家肯特·布鲁梅尔博士表示，VESALIUS-CV与先前的研究结果一致，表明高风险的初级预防患者可从积极的降脂治疗中获益。
"我认为这将有助于支持FDA对[依洛尤单抗]的扩大适应症批准，FDA已经批准其用于初级预防，"他告诉TCTMD。"我认为这将使患者更容易获得该药物，并为我们[初级预防]提供了更多依据，尽管我们已经从其他试验中获得了合理的证据，表明如果将PCSK9抑制剂的使用扩展到其他人群，将会看到这种类型的益处。"
今年8月，依洛尤单抗被批准用于无明确疾病的高风险成人，以降低主要心血管事件（心血管死亡、心肌梗死、中风、需要住院的不稳定型心绞痛或冠状动脉血运重建）的风险。这一批准令包括博胡拉和布鲁梅尔在内的许多人感到意外，他们都表示认为美国食品药品监督管理局会等到VESALIUS-CV的结果公布后再做决定。
德克萨斯大学西南医学中心的阿米特·克伊拉博士在媒体简报会上评论该试验时表示，尽管FDA已批准用于初级预防，但由于缺乏数据，医生不太可能在没有明确心血管疾病的患者中使用依洛尤单抗。VESALIUS-CV帮助填补了这一空白。
VESALIUS-CV试验
基于FOURIER随机试验的积极结果，依洛尤单抗已被批准用于已确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的成人。阿利西尤单抗（Praluent；再生元/赛诺菲生产）也基于ODYSSEY Outcomes研究被批准用于二级预防。
今日发表在《新英格兰医学杂志》上的VESALIUS-CV研究纳入了12,257名高心血管风险患者（平均年龄66岁；43%为女性）——定义为患有糖尿病并伴有心血管风险增强因素，或患有动脉粥样硬化（无论是否伴有糖尿病）且低密度脂蛋白胆固醇升高（≥90mg/dL）——随机分配至安慰剂组或每两周一次140mg依洛尤单抗组。
三分之二的患者患有动脉粥样硬化，包括45%的冠状动脉疾病、10%的脑血管疾病和17%的外周动脉疾病。半数患者患有糖尿病，其中33%被诊断为无动脉粥样硬化的糖尿病。超过90%的患者正在接受降脂治疗，72%接受高强度降脂治疗。总计87%的患者接受他汀类药物治疗（68%接受高强度他汀）。基线低密度脂蛋白胆固醇中位水平为122mg/dL。
我经常遇到这类患者，我会全力治疗。史蒂文·尼森
除了在三点和四点MACE终点分别降低25%和19%的相对风险外，依洛尤单抗在分层测试中还降低了大多数次要终点的风险。心血管死亡、心肌梗死或缺血性中风的绝对风险降低了2.3%（风险比0.73；95%置信区间0.64-0.84）。心肌梗死的绝对风险降低了1.4%（风险比0.64；95%置信区间0.52-0.79），血运重建风险降低了2.4%（风险比0.79；95%置信区间0.70-0.88）。
冠心病死亡或缺血性中风单独发生的风险没有显著降低，但这两个结果在使用依洛尤单抗时数值上都较低。全因死亡率和心血管死亡率的风险降低方向有利于依洛尤单抗，但应被视为基于分层测试的假设生成。
对两个MACE终点的治疗益处在所有亚组中均可见。依洛尤单抗未出现安全问题。
识别高风险患者
在简报会上，克伊拉指出，依洛尤单抗最初被批准作为一种降低低密度脂蛋白胆固醇的药物，距今已有10多年。在过去的十年中，人们对PCSK9抑制剂有了很多了解，"但仍然存在一些重要问题，我觉得这项试验在很大程度上解答了这些问题，"他说。
首先，VESALIUS-CV中25%的相对降低是值得注意的，因为临床医生一直怀疑依洛尤单抗在更长试验持续时间中的益处会更大。例如，在FOURIER试验中，在2.2年的中位随访期内，与安慰剂相比，MACE的相对降低仅为15%。其次，克伊拉表示，VESALIUS-CV中全因死亡率的名义降低——依洛尤单抗组为7.9%，安慰剂组为9.7%——与ODYSSEY Outcomes中观察到的死亡率益处一致。
我认为这将有助于支持FDA对[依洛尤单抗]的扩大适应症批准，FDA已批准其用于初级预防。肯特·布鲁梅尔
克伊拉指出，治疗益处在有和没有动脉粥样硬化的患者中均可见。在仅患有高风险糖尿病的33%患者中，使用依洛尤单抗将三点MACE终点相对降低了29%，或与安慰剂相比绝对降低了2.1%。在因动脉粥样硬化而符合试验资格的患者中，依洛尤单抗将三点MACE终点的相对风险降低了24%。
布鲁梅尔表示，识别尚未发生首次心血管事件的高风险患者是预防心脏病学家最近一直在深入思考的问题。他指出，患有现有动脉粥样硬化的患者通常通过偶然检测发现。
"他们因其他原因进行CT扫描或超声检查，结果发现他们有冠状动脉钙化或颈动脉斑块，"他说。"将此作为识别高风险患者的方法正在增长。在大多数医疗系统中，放射科医生会在CT扫描视野内包含冠状动脉钙化时特别对此进行评论。这是在这些患者无症状时识别他们的一种方法。"
另一种方法是正式的冠状动脉钙化检测，布鲁梅尔表示，这种方法在中等风险且对是否开始他汀治疗犹豫不决的患者中很受欢迎。
对于VESALIUS-like患者，布鲁梅尔表示，他将仅根据患者的脂质谱考虑使用PCSK9抑制剂。尽管绝大多数患者正在接受他汀治疗，包括高强度他汀，但低密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B水平均高于当前推荐目标（分别为122、153和100mg/dL）。
"此外，基于其他合并症，他们是高风险人群，"布鲁梅尔说。"在这种情况下，我已经开始提供PCSK9抑制剂，因为我认为观察性研究已表明有好处。现在我们有了更多支持这种方法的证据。"
尼森表示同意，称他不会让低密度脂蛋白胆固醇中位水平为122mg/dL的高风险患者保持这种状态。他表示，VESALIUS-CV的一个小批评是，只有20%的患者接受了依折麦布治疗。他指出，保险公司希望医生首先使用高强度他汀治疗，然后使用依折麦布。如果无法通过这种组合达到目标，则PCSK9抑制剂是下一个选择。
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