摘要
研究目的
本研究旨在评估一种新型简短问卷"认知功能简要评估问卷"(BASIC-Q)在检测认知障碍方面的诊断准确性和可靠性，该问卷主要开发用于初级医疗环境。BASIC-Q包含三个组成部分：自我报告、知情者报告和定向力评估。自我报告和定向力评估由个人完成，而知情者报告则由其近亲回答。
研究方法
我们纳入了275名年龄≥70岁、无痴呆诊断史且有同意作为知情者的近亲的参与者。参与者通过便利抽样方法在丹麦城市和农村地区的14家全科诊所前瞻性纳入。重复性神经心理状态评估电池(RBANS)、知情者填写的功能活动问卷(FAQ)和报告的记忆担忧被用作参考标准，用于对参与者的认知功能进行分类。
研究结果
BASIC-Q表现出中等到良好的诊断准确性，能够区分认知障碍者和正常认知者，ROC曲线下面积(AUC)为0.84(95% CI 0.79–0.89)，敏感度和特异度分别为0.80(95% CI 0.72–0.87)和0.71(95% CI 0.63–0.78)。通过修正法从无知情者报告的BASIC-Q得出的分数，其分类准确性显著低于完整版BASIC-Q。BASIC-Q的重测信度良好，组内相关系数为0.84。
研究结论
BASIC-Q是一种简短、易用的问卷，可用于识别老年人群中的认知障碍。它在全科诊所环境中表现出中等到良好的分类准确性，可作为初级医疗中怀疑痴呆症时的有用筛查工具。
引言
痴呆症是一项重大的全球公共卫生挑战，影响患者本人及其家人和照护者[1]。痴呆症的特征是影响日常生活活动(ADL)和社会功能的认知障碍[2]，可由进行性脑部疾病直接引起，也可由多种其他疾病状态间接导致。痴呆症最强的风险因素是高龄和遗传易感性[3]，但在丹麦，约35%的风险可能与可改变的风险因素相关[4,5]。早期诊断使患者能够获得治疗和支持，并积极参与关于未来的决策[6]。然而，未被发现的痴呆症比例很高，尤其是在痴呆症早期阶段的人群中[7]。世界卫生组织(WHO)2017-2025年全球行动计划重点关注包括未被发现的痴呆症在内的挑战，并设定到2025年50%的痴呆症患者得到诊断的全球目标[1]。50%的 modest 目标表明WHO认识到当前诊断不足的复杂性和严重程度。
在老年人中，痴呆症常伴随身体疾病和精神共病[2]，因此许多未确诊痴呆症的人经常与初级医疗保持密切联系，初级医疗主要由全科医生(GP)和社区医疗服务组成。因此，社区医疗专业人员在痴呆症检测中可能起关键作用。据我们所知，尚无痴呆症筛查工具在丹麦社区医疗中得到验证。
这一需求促使开发了"认知功能简要评估"(BASIC)和"认知功能简要评估问卷"(BASIC-Q)。BASIC是一种简短的认知测试，可在临床环境中施用，如GP诊所；而BASIC-Q则设计为简短问卷，主要为社区医疗专业人员开发[8,9]。
另外两种为检测认知衰退而开发的经验证问卷，即认知功能量表(CFI)[10]和老年人认知衰退知情者问卷(IQCODE)[11]，与BASIC-Q类似。然而，它们仅包含关于记忆的主观问题，IQCODE仅针对知情者，CFI则针对知情者和个人，而BASIC-Q还包括关于定向力的客观问题[8]。
BASIC-Q在丹麦记忆诊所人群中已显示出优异的区分效度，并受到患者和家属的积极评价[8]。BASIC-Q不需要 extensive 培训或测试材料。因此，它可以由熟悉健康相关话题对话但可能未经认知测试培训的医疗专业人员使用。
本研究的目的是调查BASIC-Q在识别可能认知障碍(包括轻度认知障碍(MCI)和痴呆症)患者方面的诊断准确性和重测信度，研究对象是从初级医疗中招募的患者样本。
方法
参与者
参与者在2021年10月至2022年10月间招募。招募在GP诊所进行，对象是因任何原因咨询其GP的患者。
如果参与者年龄≥70岁，并有同意作为其ADL知情者的近亲或朋友，则符合纳入条件。如果已知诊断为痴呆症，或GP判断会影响参与者在扩展认知评估中合作能力的状况(如药物、酒精或药物成瘾，严重慢性精神或身体疾病或显著的感觉缺陷)，则排除参与者。参与者还需要足够流利地掌握丹麦语，以便在无需翻译帮助的情况下参与认知测试。
初级医疗环境
参与的GP诊所主要由一位作者(FBW)招募。在研究开始前的介绍会议上，GP和相关人员接收了关于纳入和排除标准的信息，并接受了BASIC-Q施用的培训，以确保其统一施用。GP诊所因研究活动(包括患者筛查和纳入)获得酬金。
总共14家来自丹麦五个行政区域中四个区域的GP诊所参与了本研究。在整个研究期间，两名研究助理对参与诊所进行监督和提供指导。
BASIC-Q
BASIC-Q是一种包含10个项目的简短问卷，分为三个组成部分：自我报告、知情者报告和定向力(补充表S1)。
自我报告包含三个关于记忆功能主观感知的问题。知情者报告包含三个关于个体认知功能的问题，由近亲感知。定向力包含三个关于时间定向的问题和一个关于个体年龄的问题。自我报告和知情者报告中的每个问题有三个回答类别，得分范围为0-2分，从无问题到严重问题。定向力问题回答错误得0分，正确得2分。总分范围为0-20分，低分表示认知障碍[8]。
知情者报告提供有效信息，特别是当患者认知受损时[12]。在无法获得可靠知情者报告的情况下，可以不使用知情者报告而施用BASIC-Q，并使用所谓的修正版BASIC-Q分数。修正转换表可在先前出版物的补充材料中找到[8]。然而，在本研究中，知情者报告是纳入的强制要求。
研究活动
本研究是关于初级医疗中识别认知障碍的更大规模研究的一部分，其中施用了多种认知测试和一系列问卷。
在第一次就诊时，参与者接收了项目信息，提供了知情同意，并施用了BASIC-Q。在施用BASIC-Q之前，GP填写了一份包含简短筛查问题的表格："您、患者的近亲或您自己是否认为患者有记忆问题？"回答选项为"是"和"否"。如果GP勾选"是"，则参与者将被视为"记忆担忧"阳性。第一次就诊后两周内，研究助理联系参与者，并进行关于社会人口学因素、健康和福祉的结构化电话访谈。为了对教育水平进行分类，我们应用了丹麦教育水平分类系统DISCED-15的简化版本：1) 初等教育，2) 初中教育，3) 高中教育和高中后非第三级教育，4) 短期第三级教育，5) 学士或同等水平，6) 硕士、博士或同等水平[13]。
第二次研究访问(扩展认知评估，约持续一个半小时)在第一次访问后一个月内由研究助理进行。第二次访问主要在GP诊所进行。然而，为了适应参与者的需求和身体限制，一些访问在丹麦痴呆症研究中心或参与者家中进行。
扩展认知评估包括简易精神状态检查(MMSE)[14]、重复性神经心理状态评估电池(RBANS)[15]、蒙特利尔认知评估(MoCA)[16]和Rowland通用痴呆评估量表(RUDAS)17。还施用了15项老年抑郁量表(GDS-15)和其他问卷。所有完成MMSE和GDS-15且其知情者完成功能活动问卷(FAQ)[18]的参与者均有资格纳入。知情者在电话访谈中回答FAQ，或在陪同其近亲进行扩展认知评估时当面回答[18]。
60名参与者子集在第一次和第二次研究访问时都完成了BASIC-Q，以确定问卷的重测信度。BASIC-Q由负责纳入的不同医疗专业人员在第一次研究访问时施用，由研究助理在第二次访问时施用。
参与者分类
基于认知表现(RBANS总指数得分)、知情者报告的日常工具性活动独立性(FAQ得分)，以及患者、知情者或GP工作人员在纳入时对患者记忆功能下降的任何担忧，参与者被分为两个主要组别：(1)"正常认知"，和(2)"认知障碍"(图1)。
RBANS总指数临界值设定为75/76，相当于临床环境中常用的受损表现指标(第5百分位)[19]。RBANS总指数得分≥76的参与者被分类为"正常认知"。RBANS总得分≤75且FAQ得分≥6或在纳入时报告有记忆下降担忧的参与者被分类为"认知障碍"。未对MMSE得分≤20的参与者施用RBANS，这些参与者被分类为"认知障碍"。FAQ临界值5/6基于包括MCI和轻度阿尔茨海默病参与者的大型验证研究[20]。
一组参与者(n=20)无法通过该算法分类，被排除在进一步分析之外。由于该剩余组中的参与者在纳入时没有记忆下降担忧，且在工具性ADL中没有报告的障碍，他们在临床环境中通常不会接受认知评估。
盲法
参与扩展认知评估或参与者分类的所有研究人员，除进行BASIC-Q重测的参与者子集外，均对BASIC-Q结果设盲。
数据分析
在研究之前，我们根据先前在丹麦GP环境中的发现估计痴呆症的基础率为约6-7%[21]。使用Buderer公式计算所需参与者数量为524[22]。由于具有认知障碍的参与者比例远高于预期，纳入期间将功效估计调整为93。
进行独立样本t检验以检查组间差异。效应大小计算为Hedges g[23]。效应大小0.2被视为小，0.5被视为中等，0.8被视为大[24]。使用接收者操作特性(ROC)曲线评估BASIC-Q的区分效度，应用所述分类算法作为金标准。ROC曲线下面积(AUC)是BASIC-Q区分认知障碍和正常认知参与者能力的一般度量，通过计算敏感度和特异度进一步确定区分效度。通过Youden指数确定最佳临界值[25]。
在选定的基础率10%、25%和50%下计算阴性和阳性预测值(NPV和PPV)。PPV是在给定临界值下测试结果阳性的参与者中真正患有关注状况(COI)的比例，而NPV是测试结果阴性中真正没有COI的比例[26]。
$${\rm{PPV}}, = ,{\rm{真阳性病例}},/,{\rm{真阳性}}, + ,{\rm{假阳性病例}}$$
$${\rm{NPV}}, = ,{\rm{真阴性病例}},/,{\rm{真阴性}}, + ,{\rm{假阴性病例}}$$
如公式所示，预测效度统计受COI患病率影响。PPV也可以解释为在给定临界值下得分阳性的个体真正患有COI的概率估计，而NPV可作为在临界值下得分阴性的个体没有COI的概率估计。
似然比(LR)是两个概率的比率[26]。LR+是患有COI的参与者测试阳性的概率，除以没有COI的参与者测试阳性的概率。LR-是患有COI的参与者测试阴性的概率，除以没有COI的参与者测试阴性的概率。
$${\rm{LR}}, + , = ,{\rm{敏感度}},/,\left( {1, - ,{\rm{特异度}}} \right)$$
$${\rm{LR}}, - , = ,\left( {1, - ,{\rm{敏感度}}} \right),/,{\rm{特异度}}$$
如公式所示，LRs与COI的患病率无关。当应用于与最佳临界值不同的测试分数时，LRs说明极端测试分数可能比接近最佳临界值的测试分数具有更大的预测能力。计算了与BASIC-Q分数高于和低于最佳临界值相关的LRs，以进一步确定其分类性能。
进行了两项次要分析。首先，使用修正版BASIC-Q分数重复区分效度分析。使用DeLong等人对相关ROC曲线的非参数方法比较AUCs[27]。其次，在敏感性分析中建立了区分效度，其中将"正常认知"和"认知障碍"组中GDS-15得分≥6的参与者重新分类为单独的"可能情感障碍"组。GDS-15临界值基于丹麦验证研究[28]。
通过组内相关系数(ICC)评估重测信度，该系数将参与者分类为聚类，将两次测试结果表征为重复测量。
所有分析均使用IBM SPSS统计软件(v28)进行。P <.05(双尾)被认为具有显著性。
伦理考虑
在招募时获得所有参与者的书面知情同意和所有知情者的知情口头同意。所有参与者都被告知参与研究时的权利。该项目获得丹麦数据保护局(P-2020-685)的批准，并提交给丹麦研究伦理委员会，该委员会豁免了该研究的伦理批准需要。
患者和公众参与
本研究的目的是评估BASIC-Q识别可能认知障碍患者的效度和可靠性。结果测量(金标准)预先确定(按定义)，不应受患者优先事项、经验和偏好的影响，患者未参与研究设计。然而，在问卷开发过程中，通过采访患者和照护者关于他们对BASIC-Q的态度，获得了宝贵见解。
研究结果将向医疗专业人员和公众传播。每位研究参与者都有机会了解自己的测试结果。
结果
参与者
最初在GP诊所招募并使用BASIC-Q评估了299名≥70岁的患者。然而，后来24人由于突发疾病或研究比预期更耗时而撤回同意，因此275名参与者符合纳入条件。排除了20名认知障碍可疑的参与者，因此255名参与者纳入分析(图1)。社会人口学信息见表1。关于四个独立年龄组中认知表现的进一步总结结果见补充表S2。
"正常认知"组(n = 154)明显比"认知障碍"组(n = 101)年轻(t (253) = -4.21, p <.001, g = 5.21)。
两组在BASIC-Q得分(t (253) = 9.67, p <.001, g = 2.97)、自我报告(t (253) = 5.95, p >.001, g = 1.36)、定向力(t (253) = 5.30, p <.001, g = 1.34)和知情者报告(t (253) = 10.31, p <.001, g = 1.44)方面存在显著差异，效应大小大(表2)。
区分效度
BASIC-Q具有中等到良好的准确性(AUC)：0.84(95% CI 0.79–0.89)，用于区分正常认知和认知障碍参与者(图2)。
最佳临界值确定为16/17，在此临界值下，BASIC-Q具有良好的敏感度(0.80)和中等的特异度(0.71)。在此临界值下，LR+为2.75，表明认知障碍参与者的阳性结果概率比正常认知参与者高出两倍以上。LR-为0.28，表明认知障碍参与者的阴性结果概率比正常认知参与者低约四倍(表3)。
在本样本中认知障碍的基础率为0.40的情况下，我们发现NPV高(0.85, 95% CI 0.78–0.90)，但PPV适中(0.64, 95% CI 0.56–0.72)。表4列出了认知障碍基础率设定为10%、25%和50%时的进一步PPV和NPV估计。
在临界值16/17和基础率10%的估计中，我们发现PPV非常低(0.23; 95% CI 0.15–0.33)，这可能表明BASIC-Q作为筛查工具效果不佳，因为在该基础率下，测试结果阳性的个体真正认知障碍的概率低于0.25。
然而，以目标方式应用BASIC-Q，预测试概率约为50%(相当于基础率为50%)，PPV和NPV都将适中。
修正版BASIC-Q
使用修正版BASIC-Q分数重复区分分析。修正版BASIC-Q对正常认知与认知障碍的分类准确性适中(AUC 0.78; 95% CI 0.73–0.84)(图3)。
在最佳临界值16/18(无法获得17分的修正版BASIC-Q分数)时，特异度良好(0.81)，但敏感度较差(0.62)(补充表S3)。与完整版BASIC-Q相比，修正版BASIC-Q的分类准确性显著较低(z = 3.59, p =.000)。
"可能情感障碍"单独分类
在将GDS-15得分≥6的参与者从"正常认知"和"认知障碍"组重新分类为单独的"可能情感障碍"组(n = 31)后，重复区分效度分析，无论其认知表现如何。这没有显著改变分类准确性(AUC 0.83; 95% CI 0.78–0.89)(补充图S1)、敏感度(0.78)或特异度(0.73)。图4展示了三组参与者的BASIC-Q表现。
重测信度
BASIC-Q重测信度良好，ICC为0.84。组成部分定向力和知情者报告的重测信度良好(ICC分别为0.84和0.83)，自我报告的重测信度适中(ICC 0.72)。
讨论
BASIC-Q主要开发为初级医疗环境中使用的痴呆症筛查工具。它简短，非常适合在初级医疗环境中工作的医疗专业人员使用，无需痴呆症专业专长或认知测试经验。
本研究是首次在初级医疗环境中验证BASIC-Q。与主要验证研究[9]一致，我们发现最佳临界值为16/17。在此临界值下，我们发现敏感度良好(0.80)和特异度适中(0.71)，PPV较低(0.64)但NPV良好(0.85)。
我们先前在记忆诊所环境中验证了BASIC-Q，发现其区分效度显著更高，敏感度(0.92)和特异度(0.97)优异，分类准确性优异(AUC = 0.98)[8]。初级医疗和记忆诊所环境之间的区分效度差异可能由抽样差异解释。转诊至记忆诊所的患者通常高度选择性，而GP诊所样本则异质性大得多。BASIC-Q主要开发用于初级医疗，主要目的是决定是否建议个人接受GP的进一步评估。在本研究中，认知症状的存在不是参与的必要条件，然而，一些GP招募了对其认知状态有担忧的患者。本研究中认知障碍的基础率(40%)可能看起来很高，但与大型基于人群的挪威研究中发现的MCI(35.3%)和痴呆症(14.6%)的合并基础率没有显著差异[29]。如果问卷以目标方式应用，基于患者、亲属、照护者或医疗专业人员的担忧，而不是作为筛查工具，BASIC-Q在初级医疗环境中的敏感度和特异度可能会增加。然而，需要进一步研究来确定这一点。
两种可比较的问卷，即IQCODE[11]和CFI[10]，用于检测认知障碍，显示出类似的区分效度。关于IQCODE有效性的系统综述发现，IQCODE在各种研究样本中的敏感度范围为0.65至0.96，特异度在0.69至0.94之间[30]。在与本研究样本相当的样本中，自评CFI的敏感度和特异度分别为0.73和0.76，代理评定CFI的敏感度和特异度分别为0.84和0.84[31]。因此，当应用于类似人群时，BASIC-Q的分类准确性似乎与类似工具相当。
同时患有认知和抑郁症状的患者代表了一个特殊挑战。由于认知下降可能影响GDS-15的有效性，情感障碍的错误分类可能存在。在本研究中，BASIC-Q无法区分可能有情感障碍和认知障碍的个体。在将GDS-15得分≥6的参与者从"正常认知"和"认知障碍"组重新分类为"可能情感障碍"组后，BASIC-Q显示出良好的AUC(AUC 0.83; 95% CI 0.78–0.89)，适中的敏感度(0.78)和特异度(0.73)。无论BASIC-Q表现不佳是由认知还是情感症状引起，BASIC-Q结果都可能提示GP进行评估，GP将更全面地评估个体。
与完整版BASIC-Q相比，修正版BASIC-Q的分类准确性显著较差(AUC 0.78 vs. 0.84)和敏感度较差(0.62 vs. 0.80)。敏感度差表明近40%的认知障碍参与者未被修正版BASIC-Q识别。修正版BASIC-Q的特异度良好(0.81)，阴性修正版BASIC-Q结果可能有助于排除认知障碍。认知障碍或痴呆症患者通常对其认知状态缺乏洞察力[32]。先前研究表明，即使在早期阶段，痴呆症患者的自报认知症状也可能不可靠。因此，知情者是重要的信息来源[8,31]。由于修正版BASIC-Q仅包含自感知记忆和四个定向问题，低敏感度很可能反映了当由缺乏洞察力的人回答时，该工具高度受自我报告的影响。因此，将其应用于这些受访者可能存在问题。对于缺乏洞察力且社交网络有限的人，除非医疗专业人员能提供有关个体认知变化的信息，否则可能难以检测认知障碍。因此，修正版BASIC-Q应仅在没有知情者可用的情况下使用，因为它比完整版BASIC-Q的有效性较低。
BASIC-Q重测信度良好(ICC 0.84)。由于BASIC-Q首先由GP工作人员施用，然后由研究助理在第二次访问时施用，结果反映了评分者间信度和重测信度的组合。这类似于初级医疗环境中的常见做法，BASIC-Q通常由不同的医疗专业人员施用和再施用(例如，当初步评估不确定时，在以后日期再施用BASIC-Q)。各个组成部分知情者报告(ICC 0.83)和定向力(ICC 0.84)的信度也良好。自我报告组成部分的信度略低(ICC 0.72)，这可能反映了认知障碍个体自我监控的困难。
本研究的一个优势是研究人群从初级医疗中招募，而BASIC-Q主要针对此环境。此外，研究人群与丹麦70岁以上人群的背景人口相似，女性多于男性，GP诊所代表了丹麦的城乡地理区域。GP诊所中的医学医生和护士都施用了BASIC-Q，反映了常规临床实践。
本研究也有一些局限性。出于实际原因，本研究中的参与者未在记忆诊所接受完整的临床诊断评估。相反，应用RBANS、FAQ和记忆担忧的组合对参与者进行分类。先前关于RBANS的研究表明，RBANS分数与阿尔茨海默病生物标志物之间存在良好关联，并且RBANS可以区分阿尔茨海默病患者和认知完整的个体[33,34,35]。其次，我们的样本并不代表典型的70岁以上GP人群，因为我们排除了根据GP判断无法完成扩展认知评估的患者。因此，我们的样本可能比典型GP人群更健康、功能更好。第三个可能的局限性是排除了无法根据我们的算法分类为"正常认知"或"认知障碍"组的患者子集(n = 20)。第四，回答关于参与者记忆问题的知情者由参与者自己确定，我们不了解知情者的认知状态。初级医疗专业人员在临床环境中使用BASIC-Q时面临类似的挑战。
无效沟通可能导致治疗延迟或误诊。提供标准化工具可以提高医疗专业人员对认知障碍迹象的认识水平。BASIC-Q提供了可轻松解释的定量测量，可作为讨论认知症状的基础。它可以在医疗专业人员之间促成共同的"语言"。BASIC-Q可能有助于使社区环境中认知障碍的筛查更加系统化，确保以统一方式检测认知障碍，BASIC-Q也可能有助于医疗专业人员的决策过程，推荐进一步在GP诊所进行评估。
总之，BASIC-Q在识别社区医疗中认知障碍人群方面表现出中等到良好的分类准确性。我们发现完整版BASIC-Q的准确性显著高于修正版BASIC-Q，应优先获取知情者的回答。BASIC-Q简短易施用，不需要专业培训，因此是初级医疗中怀疑认知障碍时的有用工具。BASIC-Q不是诊断工具，而是筛查工具，可用于帮助医疗专业人员决定是否建议个人咨询GP进行进一步评估。
数据可用性
本研究发现支持的数据可根据合理请求从通讯作者AO处获取。
致谢
我们衷心感谢14家GP诊所的贡献，他们在参与者招募中发挥了关键作用，以及所有为项目投入时间的参与者。
资金支持
本项目获得丹麦内政和卫生部以及丹麦护士组织的资助。
开放获取资金由哥本哈根大学提供
作者信息
作者及所属机构
- 丹麦哥本哈根大学医院-国立医院神经科丹麦痴呆症研究中心：Anne-Britt Oxbøll, Kasper Jørgensen, T. Rune Nielsen, Ann Nielsen, Gunhild Waldemar
- 哥本哈根大学公共卫生系全科医学科：Sofie D. Christiansen, Frans B. Waldorff
- 哥本哈根大学临床医学系：Gunhild Waldemar
作者贡献
AO(提出研究问题、设计研究、实施研究、分析数据和撰写文章)。KJ(提出研究问题、设计研究、实施研究、分析数据和撰写文章)。TRN(提出研究问题、设计研究、分析数据和撰写文章)。SDC(分析数据和撰写文章)。AN(提出研究问题、设计研究、实施研究、分析数据和撰写文章)。FBW(设计研究、实施研究和撰写文章)。GW(提出研究问题、设计研究、分析数据和撰写文章)。
通讯作者
通讯作者：Anne-Britt Oxbøll。
伦理声明
伦理批准和参与同意
该项目获得丹麦数据保护局(P-2020-685)的批准，不需要丹麦研究伦理委员会的批准。
出版同意
不适用。
竞争利益
作者声明无竞争利益。
附加信息
出版商说明
Springer Nature对已发表地图和机构隶属关系中的管辖权声明保持中立。
电子补充材料
以下是电子补充材料的链接。
补充材料1：表S1。
认知功能简要评估问卷(BASIC-Q)
补充材料2：表S3。
BASIC-Q和修正版BASIC-Q在不同临界值下对认知障碍的分类准确性
补充材料3：表S2。
不同年龄组的RBANS、BASIC-Q和MMSE表现
补充材料4：图S1。
BASIC-Q作为认知障碍筛查工具的接收者操作特性——"可能情感障碍"从主要组中分离
【全文结束】
