克丽丝特尔·麦肯泰尔过着双重生活。每天清晨，她起床照料自家位于德州潘汉德尔高地的牧场，那里饲养着一群红安格斯牛。但干完农活后，她说她会换上药房的工作服，驱车26英里前往惠勒县的Hyland‘s药房——这是她拥有的两家药房之一——她称这段车程是放松时刻。“这完全取决于心态，因为事情确实很多。在药房里，我就专注于药房的事；在照料牛群时，我就专注于把牛赶进通道，”麦肯泰尔说。
麦肯泰尔从未计划同时经营养牛生意和药房。但自2009年开业以来，药房利润持续下滑，她不得不依靠家族在俄克拉荷马州斯威特沃特边境经营的麦肯泰尔红安格斯牛场来补贴药房。麦肯泰尔的困境并非个例。过去十年，德州一直在与药房关闭作斗争。2023年，德州60%的县没有药房。2025年，超过430万德州人生活在“药房荒漠”中，意味着他们去药房的路程比去超市更远。据德州药房协会称，德州每周就有一家药房关闭。
麦肯泰尔和许多其他独立药房主将财务困境归咎于药品福利管理者（PBM）。PBM通常印在人们的保险卡上，为大雇主和保险公司协商药品价格，并维护保险计划覆盖的药品清单，从而控制药房每张处方能赚多少钱。一些处方的报销费率已低至让药房不得不亏本销售。
在斯珀（拉伯克以东约67英里）经营达娜药房的达娜·蒂尔顿最近配了一单胰岛素处方，进货成本为414.21美元。PBM只报销了403.16美元，而顾客无需支付任何费用，这意味着她亏了11.05美元。德州论坛报联系了美国最大的三家PBM——Optum Rx、CVS Caremark和Express Scripts，它们控制了美国80%的处方报销。它们回复称正在尽一切努力支持独立乡村药房，而非通过不公平的报销费率将其逼入绝境。
Optum Rx在声明中表示：“药房是医疗保健中最易获取的福利，社区和独立药房是重要的医疗服务提供者，尤其是在乡村和 underserved 社区。Optum Rx通过基于成本的报销，与制造商定价行动保持一致，来支持这些药房。”CVS Caremark的声明称：“仅去年一年，CVS Caremark就为客户节省了450亿美元的处方药成本，我们的客户留存率每年保持在98-99%。”它还补充说，该公司在德州雇佣了超过2.8万名员工，运营着750家药房，每年为德州带来469亿美元的积极经济活动。Express Scripts未回应评论请求。
乡村药房受到利润下降的影响最为严重，因为它们与企业和城市药房相比收入流更少。如今，乡村药房正在采取新颖的策略——比如养牛生意和礼品店——来维持运营。蒂尔顿说：“PBM是商人，不是药剂师。对他们来说，这就是生意。他们不像我这样对这些人们投入那么多。”
Hyland‘s药房和达娜药房各自阻止了两个县成为“药房荒漠”。如果没有这两家店，周边几个已经无药房的县将完全失去获取药品的渠道。生活在“药房荒漠”意味着无法持续获得药物、疫苗接种和药剂师主导的护理，还意味着用药依从性更差，导致慢性病恶化和整体健康结果下降，俄亥俄州立大学的研究显示。“对其中一些人，我曾照顾过他们的祖父母和父母，他们是我朋友和邻居，”蒂尔顿说，“当你在大型连锁店或大城市的大商店工作时，你不认识那些人，也不了解他们的生活，而在我们这些小城镇里，我们了解。”
“我们必须养牛”
同时经营两家企业对麦肯泰尔来说很自然。她在农场长大，上药学院时，周中上课，周末回家和丈夫一起照料牛群。她追随父母的脚步，父母也曾依靠两种收入来源——养牛和石油钻探——互为安全网。在2010年代初，她同时经营两家企业的头几年，Hyland‘s药房的收入支撑着麦肯泰尔红安格斯牛场的运营。现在，养牛公司反而让她的药房得以维持。“当油田好时，养牛业就不好；当养牛业好时，油田就不好，”麦肯泰尔谈到父母的商业模式时说，“我觉得现在你必须多元化。要经营药房，我们必须养牛。”
麦肯泰尔并非唯一转向其他收入来源以支撑疲软药房利润的独立药剂师。蒂尔顿在拥有900人口的斯珀的药房，在销售处方药和非处方药的同时，还按需销售护发产品、服装、礼品和其他商品。如果她知道镇上即将举办婴儿派对，她就会囤积婴儿礼品。她想开始向顾客提供肉毒杆菌注射服务，因此正在申请执照。“每年都越来越艰难，竞争也越来越激烈，因为大型邮购PBM太多了，”蒂尔顿说。
对蒂尔顿和麦肯泰尔来说，作为独立药房主维持运营最困难的是PBM糟糕的报销费率。当顾客将保险卡递给药剂师时，PBM与药房之间的交易就开始了；许多保险卡上列出了PBM公司名称。当顾客支付处方药费时，PBM已经决定了保险公司和顾客为该药支付多少，以及药房销售该药能得到多少报销。2025年，美国三大PBM的母公司均位列《财富》500强前13名（按营收排名）。由于这些PBM控制着全国绝大多数药品报销，对于许多处方，药房别无选择，只能接受这些PBM给出的费率。这是一个“要么接受，要么放弃”的协议，蒂尔顿说，因为这是为许多顾客提供救命药物的唯一机会——即使这意味着亏本卖药。
“药剂师完全没有任何控制权，”蒂尔顿说，“（PBM）知道发生了什么，而我们不知道。”乡村药房并非唯一受PBM费率影响的机构。任何药房——无论是医院药房、企业连锁药房还是邮购药房——的PBM费率很可能由这三家PBM之一决定。德州2036（一家无党派智库）的健康与经济流动性政策主任查尔斯·米勒说：“如果你规模较小、独立经营、收入流更脆弱，你就更容易受到大型实体进入系统时可能发生的强压行为的影响。我不会说这是乡村独有的故事——但它在乡村地区尤为突出。”
“乡村药房荒漠”的后果
与城市同行相比，乡村药房服务于年龄更大、收入更低的人群。它们不仅是拿药的门店，更是社区中心，为当地居民提供各种帮助。例如，麦肯泰尔最近为一位顾客订购了他最喜欢的工装裤，因为他在家没有互联网，也没有信用卡。她曾为刚从医院回来、被告知患有癌症的焦虑患者解答问题。麦肯泰尔说，在许多情况下，人们在危险医疗状况下会先去找药房，而不是急诊室，仅仅是因为熟悉。“我们与他们联系得更紧密。我们不会只是转向下一个病人，”麦肯泰尔说。
麦肯泰尔和蒂尔顿都将害怕造成“药房荒漠”视为维持营业的主要动力。蒂尔顿驱车24英里前往邻近的“药房荒漠”金县，帮助一家60床位的养老院配药，因此关闭她的生意会产生超出她所在迪肯斯县的连锁影响。缺乏药房迫使人们放弃用药或延长用药时间，俄亥俄州立大学的研究人员称。对于缺乏宽带接入的乡村德州人来说，邮购药房不可行。麦肯泰尔有六位顾客离开Hyland’s药房，转而前往企业或邮购药房配药。但她说，这六位患者不久后都回到了Hyland‘s。麦肯泰尔认为这是因为乡村患者更看重那些能更好满足其独特需求的独立药房。例如，一对离开Hyland’s的夫妇在沃尔玛每次只为他们配一张处方，迫使他们每周多次往返沃尔玛（两小时车程）后，又回来了。
麦肯泰尔说，独立乡村药房提供的客户服务优于企业和邮购药房。她的一位患者被开具了一种含有她过敏成分的降压药。麦肯泰尔识别出问题，并争取让更安全的药物获得保险覆盖。“我了解我的患者，了解她的问题，”麦肯泰尔说，“药房是一个能治你也能要你命的行业。如果我给错药，可能害死你；如果给对药，就能治好你。”
蒂尔顿从未认真考虑过关闭她的店铺。她拥有达娜药房已有30年，计划在9年后70岁时退休。但如果找不到人接手达娜药房，她宁愿一直运营到“实在干不动为止”，因为她不想让社区没有药房。麦肯泰尔则考虑过关闭她在惠勒县沙姆罗克的第二家药房。但她知道，如果那样做，她的员工将失去工资。“我知道他们需要工资来养家糊口，”麦肯泰尔说，“这是个巨大的负担。”
提高报销费率透明度
德州立法者已通过多项影响PBM与药房关系的法律，但在解决更公平的PBM报销费率这一核心问题上进展甚微。去年通过的一项法案为药房与PBM的合同提供了保护。另一项同样于去年通过的法案禁止了“禁言条款”——该条款此前阻止药剂师告知患者其药物在其他地方更便宜。但药剂师和倡导者认为，可以做得更多，以确保药房能够独立运营，而无需依赖其他收入来源。德州药房协会主席罗克珊·多明格斯支持这两项法案，但表示州和联邦立法者需要通过法律，防止PBM少付药剂师费用，并提高PBM报销费率透明度。她指出，一些州，如俄亥俄州和加利福尼亚州，正在采用固定费用PBM模式，即按每单报销支付固定、透明的费用。她认为类似的系统在德州也会有效。“我认为大多数人只是想要透明度，”多明格斯说，“如果每个人得到的报酬相同，那么真正的竞争将在于服务，以及谁对患者做得最好。”
许多药剂师和倡导者希望彻底改革PBM系统。但米勒认为，PBM改革的支持者应谨慎，不要将整个系统设计的问题归咎于任何个人或组织。“常见的情况是看着PBM说‘我们不喜欢PBM的做法’，然后自然得出的结论是‘那个PBM行为不端’或‘我们不喜欢它’，”米勒说，“最终，我们需要审视我们为PBM设计的规则，如果我们不喜欢它们的行为，那很可能是因为我们建立了一个糟糕的系统。”
与此同时，蒂尔顿和麦肯泰尔将继续通过她们的礼品店和养牛生意来维持药房运营。最近，一家人工智能公司在斯珀附近修建数据中心的计划获批。蒂尔顿对由此可能带来的新业务感到兴奋。但这也可能吸引企业药房进入该地区，对她的生意构成潜在威胁。“这是他们工作方法的一部分——试图把我们这些小人物赶出去，”蒂尔顿说。
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