痣和黑色素瘤，恶性Nevi and melanomas, malignant

核心定义

Nevi and Melanomas, Malignant的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 恶性黑色素瘤（Melanoma）：
     • 细胞异型性：显著核增大、深染、多形性，核膜不规则。
     • 浸润模式：垂直生长期（Vermont phase）可见肿瘤细胞侵入真皮或皮下组织。
     • 亚型差异：
     • 浅表扩散型：巢状或条索状增生，边界模糊，伴溃疡。
     • 肢端雀斑样：沿皮肤附属器生长，色素沉着密集。
     • 结节型：实体巢状结构，快速垂直生长。
     • 核分裂象：＞1/高倍视野，可见病理性核分裂。
   • 普通痣（Nevus）：
     • 巢状排列：对称性基底膜带，细胞异型性低，边界清晰。
     • 无浸润：通常局限于表皮或真皮浅层，无垂直生长。

2. 免疫组化特征

   • 通用标记物：S-100、Melan-A（ MART-1）、HMB-45（突出黑色素细胞来源）。
   • 鉴别要点：
     • 黑色素瘤：通常表达 MITF、SOX10，且 Ki-67 增殖指数较高（＞5%）。
     • 普通痣：Ki-67 通常＜2%，且 MITF 表达模式较弱。
     • 注意：hTER（端粒酶RNA成分）在痣与恶性黑色素瘤中表达无显著差异（Kerner等，2002），不可作为独立指标。

3. 分子病理特征

   • 驱动基因突变：
     • BRAF V600E：约50%的皮肤黑色素瘤。
     • NRAS：见于肢端和黏膜型。
     • KIT：黏膜型及部分肢端型。
   • microRNA差异：原发性黑色素瘤与良性痣中 miR-200c、miR-18a 等表达显著不同（Cell and Tissue Research, 2013）。

4. 鉴别诊断

   • Spitz痣：需与Spitzoid黑色素瘤区分，依赖临床年龄（儿童 vs 成人）、核异型性及分子特征（外显子组测序显示突变模式差异）。
   • 恶性周围神经鞘瘤：S-100 阳性，但 SMA、CD34 可辅助鉴别。
   • 蓝痣：细胞呈嗜酸性胞质，CD117（c-Kit）阴性。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 恶性黑色素瘤：属高度侵袭性皮肤癌，WHO 分为原发性（皮肤、黏膜、眼）及转移性。
   • 痣（Nevus）：良性黑素细胞肿瘤，分为先天性、获得性（如普通痣、蓝痣）。

2. 生物学行为

   • 恶性黑色素瘤：侵袭性强，易发生淋巴结及远处转移（肺、脑、肝）。结节型生长最快，预后较差。
   • 普通痣：惰性，极少恶变（除非结构不良痣或长期摩擦刺激）。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高分化：瘤细胞接近正常黑素细胞形态（如浅表扩散型早期）。
   • 低分化：细胞高度异型，失去极性（如未分化黑色素瘤）。

2. 分期（AJCC 8th Edition）

   • T分期：基于肿瘤厚度（Breslow厚度）及溃疡：
     • T1：≤1 mm，无溃疡。
     • T4：＞4 mm，伴溃疡。
   • N分期：淋巴结转移状态。
   • M分期：远处转移（如肺、脑）。

3. 分级（Clark分级）

   • Ⅰ级：表皮内。
   • Ⅴ级：穿透真皮至皮下组织。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素：
   • 肢端/黏膜原发灶、年轻患者（＜30岁）、家族史（CDKN2A 突变携带者）。
2. 病理高危因素：
   • Breslow厚度＞1 mm、溃疡、垂直生长期、高Ki-67指数。
3. 复发与转移风险：
   • T4N2M1（远处转移）患者5年生存率＜15%；早期（T1N0）可达90%。

五、临床管理建议

• 多学科协作：需病理、外科、肿瘤科共同制定治疗方案。
• 密切随访：高危患者需定期皮肤镜检查及影像学监测（如PET-CT）。

总结

恶性黑色素瘤与普通痣的组织病理学差异主要体现在细胞异型性、浸润模式及分子特征。免疫组化（如Ki-67、MITF）和分子检测（BRAF/NRAS突变）可辅助诊断，但需结合临床及形态学综合判断。早期识别高危特征对预后至关重要。

参考文献

1. Kerner H. Human telomerase RNA component expression in Spitz nevi, common melanocytic nevi, and malignant melanomas. J Cutan Pathol, 2002.
2. Cell and Tissue Research. Comparative microRNA analysis in melanoma vs. nevi, 2013.
3. Garbe C, et al. Risk factors for melanocytic nevi prevalence. J Dermatol, 1994.
4. Summers BA. Melanocytic Nevi and Malignant Melanoma: Pathologic Challenges, 2012.