抗凝药Anticoagulants

核心定义

一、药物基本属性

药品分类

抗凝药属于化学药品，具体分为以下亚类：

• 维生素K拮抗剂（如华法林）
• 肝素类（包括普通肝素、低分子肝素）
• 直接口服抗凝药（DOACs）（如利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、艾多沙班）
• 直接凝血酶抑制剂（如达比加群酯）

来源与性状

• 肝素类：从猪肠黏膜或牛肺中提取的黏多糖硫酸酯，呈白色或类白色粉末，需注射给药。
• 华法林：合成香豆素衍生物，为白色结晶性粉末，口服给药。
• DOACs：化学合成的小分子药物（如利伐沙班为口服片剂），生物利用度高（80%~100%）。

管理级别

• 普通处方药（Rx-G）：包括华法林、肝素类及DOACs。需医生处方，但无需特殊管制。
• 管制原因：抗凝药治疗窗窄（如华法林需监测INR），出血风险高，需严格剂量调整。

临床价值

• 首选药（F）：DOACs（非瓣膜性房颤、静脉血栓栓塞预防）；华法林（瓣膜性房颤、机械瓣膜术后）。
• 替代药（A）：低分子肝素用于急性期抗凝或华法林桥接治疗。
• 精准干预药（P）：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）靶向抑制凝血级联反应。

二、核心功效与临床应用

核心机制

• 维生素K拮抗剂：抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化，阻断依赖维生素K的凝血过程。
• 肝素类：通过抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）增强抑制凝血因子Ⅱa和Ⅹa。
• DOACs：直接抑制Xa因子（利伐沙班）或凝血酶（达比加群），无需依赖AT-Ⅲ。

临床应用

1. 静脉血栓栓塞症（VTE）：
   • 预防：骨科手术后使用利伐沙班（10mg/d）；
   • 治疗：急性深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）采用肝素桥接华法林或直接DOACs。
2. 非瓣膜性房颤：DOACs降低卒中风险（优于华法林，颅内出血风险低）。
3. 心脏瓣膜病：机械瓣膜患者仅适用华法林（DOACs禁用于瓣膜性房颤）。
4. 急性冠脉综合征：低分子肝素联合抗血小板药（如阿司匹林）。

三、使用禁忌与注意事项

副作用

• 出血：所有抗凝药的主要风险（消化道出血、颅内出血、皮下瘀斑）；
• 肝素诱导血小板减少症（HIT）：普通肝素使用后5~10天发生；
• 华法林相关皮肤坏死：罕见但严重，与蛋白C/S缺乏相关；
• DOACs的肾功能影响：达比加群需根据肌酐清除率调整剂量。

禁忌症

• 活动性出血（如消化性溃疡、颅内出血）；
• 严重肝肾功能不全（CrCl<15mL/min禁用利伐沙班）；
• 妊娠期（华法林致畸，肝素类为替代选择）；
• 过敏史（如肝素过敏者禁用同类药物）。

注意事项

1. 监测要求：
   • 华法林需定期检测INR（目标范围2.0~3.0）；
   • DOACs无需常规监测，但肾功能不全者需评估肌酐清除率。
2. 药物相互作用：
   • 华法林与抗生素、抗真菌药（如氟康唑）联用增加出血风险；
   • DOACs避免联用强效P-gp抑制剂（如胺碘酮、维拉帕米）。
3. 特殊人群：
   • 老年人优先选择DOACs（出血风险低于华法林）；
   • 肥胖患者需根据体重调整肝素剂量。

参考文献

1. 维生素K拮抗剂与DOACs的药理机制（《口服抗凝药居家管理中国专家共识》，2024）；
2. 肝素抵抗的临床处理（《中华医学杂志》，2023）；
3. 利伐沙班适应症与剂量规范（药评中心，2024）；
4. 抗凝药出血风险管理（《医学专题：常用抗凝药与溶栓药》，2024）。

重要提示：抗凝治疗需个体化调整，具体用药方案请遵医嘱，并定期监测凝血功能及肾功能。