肝素和肝素衍生物Heparin and heparin derivatives

核心定义

一、药物基本属性

• 药品分类
  肝素属于天然药品，肝素衍生物（如低分子肝素）属于化学药品。
• 来源与性状
  肝素是从猪肠黏膜或牛肺中提取的粘多糖硫酸酯，呈弱酸性白色或类白色粉末。其分子量范围广（3000-30000 Da），低分子肝素（如依诺肝素）通过化学裂解普通肝素获得，分子量更小（2000-8000 Da）。历史上，肝素于1916年首次被发现，1935年实现临床标准化应用。
• 管理级别
  非管制处方药（Rx-G），因需严格凝血监测及出血风险管理，但无成瘾性。
• 临床价值
  首选药（F）：作为抗凝金标准，尤其在急性血栓栓塞事件中；精准干预药（P）：低分子肝素根据体重调整剂量，用于特定人群（如孕妇、肾损患者）。

二、核心功效与临床应用

1. 预防血栓
   • 骨科/心脏术后深静脉血栓预防
   • 房颤患者卒中预防
   • 妊娠期抗磷脂综合征管理
2. 治疗血栓性疾病
   • 急性肺栓塞、深静脉血栓溶栓辅助
   • 急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、心肌梗死）
   • 弥散性血管内凝血（DIC）早期高凝期
3. 体外循环抗凝
   • 血液透析、心血管手术中维持管路通畅
4. 局部应用
   • 肝素钠乳膏改善冻疮、湿疹微循环；含片降低脑动脉血栓风险

三、使用禁忌与注意事项

• 副作用
  • 出血（发生率3-7%）：颅内出血、腹膜后血肿、穿刺部位渗血
  • 肝素诱导血小板减少症（HIT）（Ⅱ型发生率0.5-3%）：抗体介导的血小板活化导致血栓风险升高
  • 过敏反应：荨麻疹、支气管痉挛（牛源肝素更易发生）
  • 长期使用致骨质疏松（低分子肝素风险低于普通肝素）
• 禁忌与风险
  • 绝对禁忌：活动性出血、HIT病史、严重高血压（收缩压>200 mmHg）
  • 相对禁忌：近期脑卒中、消化道溃疡、血小板<50×10⁹/L
  • 特殊人群：肾功能不全者优选普通肝素（低分子肝素经肾代谢）
• 监测要求
  • 普通肝素需监测APTT（目标值1.5-2.5倍基线）
  • 低分子肝素需监测抗Ⅹa因子活性（妊娠期每1-3月检测）

参考文献

肝素的抗凝机制通过增强抗凝血酶Ⅲ对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa的抑制实现，而低分子肝素主要抑制Ⅹa因子。在急性冠脉综合征中，肝素可将血栓事件发生率降低50-70%。妊娠期使用低分子肝素不通过胎盘屏障，安全性优于华法林。HIT的诊断需结合4T评分（血小板下降时序、血栓表现等），确诊后需换用非肝素类抗凝剂（如阿加曲班）。出血时可用鱼精蛋白中和（1mg中和100U普通肝素，对低分子肝素仅部分有效）。