美国退伍军人事务部（VA）为数十万创伤后应激障碍（PTSD）患者开具多种强效精神类药物联合处方。科学研究和退伍军人亲身经历表明，这种被称为"多药联用"的做法可能导致患者情绪麻木、体重增加，并加剧自杀倾向。特别是作用于中枢神经系统的药物组合，会引发严重副作用。
VA自身的治疗指南明确指出，目前没有数据支持用药物组合治疗PTSD。美国食品药品监督管理局（FDA）也警告，某些药物如阿片类和苯二氮䓬类联用可能引发致命后果。
尽管如此，VA仍将这种药物组合视为治疗PTSD的最常见手段。通过对50多名退伍军人、VA医疗从业者和前官员的采访，以及VA医疗记录和研究的审查发现，使用多种精神类药物的退伍军人数量持续增长，已成为该机构日益关注的问题。
"多药联用"在中枢神经药物使用上有多种定义：VA将其定义为同时服用五种以上药物，而部分医学研究者认为两种以上即可定义，美国老年医学会则定义为三种以上。VA医生和研究人员逐渐形成共识——多种中枢神经系统药物的联用会对患者造成严重影响。这些药物间的相互作用尚不明确，组合后的效果可能变得不可预测且极端。
VA承认PTSD的最佳治疗方案是谈话疗法，但由于治疗师资源紧缺、候诊时间漫长，超负荷运转的医生只能依赖药物。由于尚无专门针对PTSD设计的单一药物，退伍军人往往因多种症状需要治疗而陷入药物组合的困境。
"处理这些群体的多药联用挑战，就像在追逐自己的尾巴。"曾在VA任职至2023年的首席医疗创新官瑞安·维加医生指出，"这时医学更像艺术而非科学。我们有治疗症状的药物，但是否解决了根本原因？"
根据VA研究数据，2019年近60%的PTSD患者同时服用两种以上中枢神经系统药物，相当于超过52万名患者，较十年前增长62%。这主要由于更多战斗部署和筛查力度加强导致确诊PTSD患者数量增加。
值得注意的是，研究显示服用五种以上中枢神经系统药物的退伍军人比例从12%降至7%，这主要得益于VA内部对阿片类药物和苯二氮䓬类药物减量的管控。中枢神经系统药物影响大脑和脊髓，精神类药物属于其子集。
VA拒绝向《华尔街日报》提供最新的多药联用数据。自2016年起的内部研究已显示过度用药存在自杀风险增加等危害。前VA医疗系统负责人谢里夫·埃尔纳哈尔医生称内部数据"令人担忧"。有退伍军人权益倡导者向其反映，三名服用五种以上精神类药物的退伍军人接连自杀，生前"如同行尸走肉"。
VA使用精神类药物的情况正受到国会和倡导组织的审查，因为退伍军人自杀率是普通民众的两倍。VA研究证实多种精神类药物联用与自杀风险存在关联，包括2016年研究显示伊拉克和阿富汗战争退伍军人服用五种以上中枢神经药物面临更高的过量用药和自杀行为风险。
但该机构在强制执行改革方面进展缓慢。尽管已有研究表明电子预警系统能改善治疗，但VA未能在全国范围内实施此类系统。VA不要求所有存在自杀风险的精神类药物都签署书面知情同意书，这正是退伍军人团体和部分国会议员所敦促的要求。有退伍军人反映，拒绝服用药物组合会被VA和军医警告可能影响每月高达4500美元的残障补助资格。
"我震惊于几乎每位退伍军人都被开具多种精神类药物，且经常没有及时转介心理治疗或根本没有任何转介。"曾在国防部任职25年的治疗师珍妮·甘德龙指出。
VA发言人表示该机构正在研究《华尔街日报》提出的问题，并称特朗普政府正着手解决拜登政府未能解决的退伍军人医疗问题。VA部长道格·柯林斯5月在国会听证会上提到，该机构正在探索使用迷幻药等替代疗法来降低自杀风险。
PTSD药物组合治疗的兴起源于对苯二氮䓬类药物的过度依赖。到1970年代，军队和VA主要使用安定（Valium）和阿普唑仑（Xanax）治疗创伤士兵。但1990年代国防部研究发现大剂量使用效果不佳，2004年军方和VA联合建议停止长期使用。然而根据VA自身数据，2005年以来超过170万PTSD患者仍被开具苯二氮䓬类药物，直到近十年才开始减少使用。
与此同时，其他强力精神类药物的处方量却在上升。VA医生和患者反映，现有工具和指导方针虽建议控制用药数量、避免为PTSD患者使用苯二氮䓬类和某些抗精神病药物，但这些指南常被忽视。
战友自杀引发的治疗
2013年战友自杀后，参加过伊拉克战争的道格·格雷森被诊断出PTSD和边缘型人格障碍，最终服用了六种精神类药物。某次加大剂量后他尝试自杀住院，抗议用药量时，VA医生质疑其康复决心，称需要药物维持正常生活。"我被道德绑架了。"他说。
2016年医疗记录显示，VA医生向他开具了包括抗抑郁药、抗精神病药、肌肉松弛剂及治疗噩梦、焦虑、疼痛和失眠的十余种药物。十年间他共服用过二十多种中枢神经系统药物，曾抱怨"药吃得晕头转向"导致失禁事故。"我记得当时想：我简直在慢性自杀。"2018年他突然停用苯二氮䓬类药物并逐步减少其他药物。
两周后他出现腿部瘫痪，发展出语言障碍和极端畏光症状。剧烈抽搐导致再次摔倒，引发并发症不得不在去年截肢。VA推荐的三种PTSD治疗药物为舍曲林（左洛复）、帕罗西汀（帕克斯）和文拉法辛（怡诺思），但医生可自由开具其他药品，且这种情况相当普遍。
"看到有人同时服用五到六种药物很正常。"退休海军心理学家玛丽·尼尔·维滕指出，"这已经是日常现象。"她说创伤已被过度医疗化，"他们把问题归因于个人，其实这是对极端经历的正常反应。"
"停-启"药片
部分PTSD患者在现役期间就开始接受药物组合治疗。许多退伍军人、前VA官员和治疗师指出，在军队体系中，药物治疗长期以来优先于心理治疗。
一名海军牧师多次要求海军增加心理健康资源未果，尽管他记录了核潜艇基地发生的70多起关键事件，包括自杀企图。当牧师本人出现自杀倾向时，海军医生建议拒绝他们开具的三种药物组合可能导致无福利退伍，而非获得医疗退役。
有些退伍军人带着用于提高作战能力的药物进入VA体系。例如空军人员使用"停-启"药片——兴奋剂接替睡眠药物。前VA首席药剂师迈克尔·瓦伦蒂诺表示，他担忧越来越多没有诊断依据的服务人员带着兴奋剂进入VA体系。"然后VA就要承担扭转这种状况的负担。"
五角大楼官员称，对于患有多种疾病或治疗抵抗的患者，同时使用多种药物有时是必要的，并补充"会审查记录以确定治疗医生是否提供了多药联用的临床依据。"军方称向服役人员及其家庭提供了"全面且综合"的心理健康项目。
神经递质调节
精神类药物通过影响大脑神经递质（如血清素、GABA、多巴胺）起效。例如许多抗抑郁药增加血清素水平，苯二氮䓬类增强GABA活性，某些抗精神病药阻断多巴胺受体。同时使用多种此类中枢神经系统药物可能放大效果。
澳大利亚加里波利医学研究基金会的研究员桑凯特·劳特指出，激活和阻断多巴胺受体的抗精神病药联用可能加剧精神病症状。同样，苯二氮䓬类和阿片类药物联用会增加过量风险。"多药联用是个大问题，"他说，"会导致认知障碍、头晕和跌倒风险。"
35岁的PTSD退伍陆军军士艾丽卡·唐尼描述，服药期间自杀倾向严重到不得不请朋友收走手枪。她后来通过自主减药两年摆脱药物依赖，并等待三年后才获得VA心理治疗。"在VA，你更容易获得能开药的 psychiatrist（精神科医生），而不是心理学家。"
根据政府问责办公室2019年报告，仅有15%被诊断为抑郁、PTSD或焦虑的退伍军人获得心理治疗替代药物治疗。"他们通过开药来应对患者需求。"非营利组织Grunt Style基金会的德里克·布姆凯说。许多VA医生的本能是"进来开药就走"，圣路易斯VA患者权益倡导者克里斯·菲格拉指出。
海军老兵迪克·约翰逊在VA体系中接受治疗三十年，医疗记录显示他被开具超过25种中枢神经系统药物，包括抗精神病药、抗抑郁药和抗癫痫药，有时同时服用六种药物。他将婚姻破裂归咎于药物影响。"它们几乎摧毁了我的生活。"他说。
当某种抗精神病药引发恶化和戒断反应时，VA医生试图用包括苯二氮䓬类的药物组合补救。2006年开始长期服用强效抗精神病药思瑞康（喹硫平）以替代苯二氮䓬类，因为医生称这种药物更容易戒断。但他的体重飙升并患上糖尿病，戒断思瑞康时出现剧烈呕吐、腹泻和消化障碍，"几乎要了我的命"。目前他仍在使用珠宝秤和砂纸逐步减少帕罗西汀和德巴金（卡马西平）剂量。
VA老年病学家萨拉斯瓦蒂·巴塔尔2016年发起减少不当用药的项目。注意到退伍军人因过度用药导致的致残症状后，她开发的电子工具已帮助医生取消超过三百万张处方。约半数VA医生使用这个可选工具，但主要服务于老年或临终关怀患者，而心理健康从业者采用率较低。"自杀和他杀会引发关注，但减少多药联用没有考核压力。"她说。
崭新出路
在军方和VA医生开具多年精神类药物后，越来越多的退伍军人开始自主寻找治疗方案，常常探索非传统疗法。许多退伍军人对国家投入巨资训练他们杀戮能力，却在他们重新融入社会时忽视脆弱心理健康的现状感到沮丧和愤怒。
前特种部队士兵斯科特·格里芬去年产生自杀念头后，联系了"退伍军人探索治疗方案"组织（VETS）。他们建议使用致幻剂伊博格因（ibogaine）——一种来自非洲植物的有效成分，在美国非法，但需先逐步减少现有药物。当格里芬向VA医生寻求减药帮助时，"他断然拒绝"。
他开始艰苦的自主减药过程。"我硬抗着，磨碎了牙齿，"他回忆起对抗剧烈眩晕和自杀倾向的经历。在墨西哥经历12小时意识改变的伊博格因治疗后，他又服用5-MeO-DMT（一种来自科罗拉多河蟾蜍毒液的致幻化合物），称这是深刻的灵性体验。自3月归国后，他已抛弃药物，每日祈祷并陪伴家人，在多年"被恐慌和焦虑吞噬"后重拾生活。
斯坦福大学去年发布的研究显示，30名特种部队退伍军人使用伊博格因后，PTSD及相关症状显著减轻。众议院一项两党法案旨在资助VA对致幻剂的研究，医生则警告其在临床试验中仍缺乏验证。
格里芬说："一棵树的树皮和一只蟾蜍的毒液，怎么会战胜所有这些他们强塞给你的药物？"
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