阿哌沙班在直接口服抗凝药头对头试验中胜出
——在急性静脉血栓栓塞症二级预防中显示出更优的安全性
关键要点：
- COBRRA试验直接比较了阿哌沙班和利伐沙班，这两种口服抗凝药是治疗急性静脉血栓栓塞症最常用的药物。
- 在为期3个月的治疗期内，阿哌沙班组临床相关出血风险显著低于利伐沙班组。
- 然而，研究特定的剂量方案可能对结果产生了影响。
基于COBRRA随机试验，在直接口服抗凝药治疗急性静脉血栓栓塞症患者的直接比较中，有一个胜出者。
安全性结果倾向于阿哌沙班（艾乐通）优于利伐沙班（拜瑞妥）。由安大略省渥太华医院的拉娜·卡斯特卢奇博士领导的研究团队报告，阿哌沙班与显著更少的3个月内临床相关出血相关（主要出血或临床相关非主要出血事件的复合终点：3.3% vs 7.1%，相对风险0.46，95%置信区间0.33-0.65）。
次要终点全因死亡率方面，阿哌沙班组也更低（0.1% vs 0.3%，相对风险0.25，95%置信区间0.03-2.26），而两组复发性症状性静脉血栓栓塞的发生率大致相同（1.1% vs 1.0%，相对风险1.08，95%置信区间0.52-2.23）。试验3个月内未发生因复发性静脉血栓栓塞导致的死亡。
这项2700人的COBRRA试验发表在新英格兰医学杂志上。结果此前已在国际血栓与止血学会年会上公布。
“这项里程碑式的试验首次提供了随机头对头比较的证据，帮助临床医生在选择治疗急性静脉血栓栓塞症的两种最常用抗凝药时做出决策，”马里兰州贝塞斯达美国健康科学统一服务大学的丽莎·莫尔斯博士说，她也是美国胸科医师学会的候任主席。“通过在随机试验中证实阿哌沙班相比利伐沙班的安全性优势，这些结果应促使对现行指南进行重新评估。对于许多急性静脉血栓栓塞症患者来说，抗凝药的选择不再是掷硬币。阿哌沙班是一种比利伐沙班更安全的一线选择，可以在不牺牲预防血栓复发效果的前提下最大化减少出血风险，”她在随附的社论中写道。
抗凝治疗推荐在静脉血栓栓塞后至少持续3个月，以预防血栓事件复发。尽管临床指南强烈推荐直接口服抗凝药，但由于缺乏直接比较试验，之前对于哪种药物更优并无明确偏好。
然而，观察到的阿哌沙班出血风险较低不应仅从表面理解。在COBRRA试验中，阿哌沙班的剂量为前7天每日两次10 mg，随后每日两次5 mg；而利伐沙班的剂量为前21天每日两次15 mg，随后每日一次20 mg。报告完全依从研究治疗的患者在阿哌沙班组为65.7%，在利伐沙班组为75.1%。
“试验数据表明，利伐沙班组负荷剂量阶段延长2周是安全结果差异的主要驱动因素，”莫尔斯评论说。“本质上，利伐沙班组额外14天的高强度治疗似乎增强了抗血栓作用，导致出血风险增加但并未提高疗效。”
她还指出药代动力学是利伐沙班出血增加的另一个潜在驱动因素：利伐沙班每日一次20 mg的维持剂量导致的血浆峰浓度高于阿哌沙班每日两次5 mg的维持剂量。
“需要进一步在临床试验中评估，以确认利伐沙班的剂量方案是否导致了观察到的出血风险，”卡斯特卢奇及其同事承认。
他们的COBRRA开放标签试验在加拿大、澳大利亚和爱尔兰进行。
共有2760名成年患者被随机分配接受阿哌沙班或利伐沙班治疗静脉血栓栓塞，疗程3个月。排除标准包括：在入组访视前接受过超过72小时的治疗性抗凝治疗、肾功能不全更严重、体重超过120公斤等。
研究作者报告说，阿哌沙班和利伐沙班组在基线时最终均衡良好。平均年龄58.3岁，43.5%为女性，10%为非白人。近16%有静脉血栓栓塞病史。
首次静脉血栓栓塞事件在77.3%的病例中是无诱因的。此外，52.2%的参与者仅有深静脉血栓，47.8%有肺栓塞。
与出血或静脉血栓无关的严重不良事件在阿哌沙班组为2.7%，利伐沙班组为2.2%。
卡斯特卢奇及其同事承认，COBRRA的开放标签设计可能为分析引入了一些偏倚。此外，研究受限于排除某些患者以及总随访时间仅为3个月。
另一项比较阿哌沙班和利伐沙班用于房颤的独立试验COBRRA-AF目前正在进行中。
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