尽管在药物治疗、器械治疗以及先进的循环和手术支持方面取得了突破，彻底改变了心力衰竭（HF）的管理方式，但HF的患病率仍在持续上升。¹ 全球范围内，1990年至2021年间，HF患者数量增加了一倍以上。² 在美国，超过670万成年人患有HF，预计到2030年这一数字将超过870万。³
这些趋势揭示了一个残酷的现实：传统的基于症状的方法已不足以应对。在心血管生命周期的更早期预防HF现已至关重要。
2025年8月，美国心力衰竭学会和美国预防心脏病学会联合发布了一份科学声明，将预防置于HF治疗的最前沿。⁴ 在《心血管医学中的预防与心力衰竭连续谱》中，HF预防被定义为一个独立目标，而是纵向心血管护理的重要组成部分。
该框架强调，HF在症状出现前数年就已开始，通过结构性、生化及血流动力学改变的 silently 积累。这种预防视角正日益获得全球认可，并于同月发表在《柳叶刀》杂志上的三部分“心力衰竭预防系列”中得到了强化，该系列共同表明HF是经过数十年演变而来的。⁵⁻⁷
症状出现之前：临床前HF的关键窗口
HF最好理解为一个四阶段连续谱（A至D），反映了风险、结构和临床表现的进行性变化。⁸ A期包括那些具有常见心脏代谢和肾脏疾病，因而HF风险升高，但心脏结构正常且无症状的个体。在实践中，这一阶段应触发常规HF风险评估以及积极的危险因素治疗，如血压控制、早期代谢疗法（SGLT2抑制剂、GLP-1/GIP药物）、减重策略和血脂优化。⁴
B期（“前HF”）识别出那些无症状但已显示早期心脏受累的患者，通常表现为轻度结构性改变或心脏生物标志物升高。⁹ 这些发现表明心肌应激已经开始，临床医生应升级治疗而非等待症状出现。有证据支持早期使用指南指导的药物治疗、代谢优化，并在适当时评估亚临床缺血或瓣膜疾病。
对于临床医生而言，A期和B期应被视作HF治疗的活动阶段，而非被动描述。通过在心衰变得明显之前就进行治疗，将这种预防优先的思维融入实践，是改变其终身病程的最有效方法。
心力衰竭预防的心血管-肾脏-代谢框架
新兴研究强调，HF是深度相互关联的心血管、肾脏和代谢（CKM）功能障碍的临床表现。¹⁰ CKM疾病常常共存，在整个生命周期中积累，并遵循相互关联且往往循序渐进的病理生物学过程，为HF的发展创造了共同的基础。当代流行病学和治疗证据表明，CKM状况是HF发病的主要且未被充分认识的驱动因素，其风险大小往往超过传统心脏因素本身。⁷
CKM生物学有助于解释为什么即使在传统心脏参数看起来正常的情况下，HF仍会发展。早在LVEF、心腔大小或利钠肽可检测到变化之前，过度的肥胖、血糖异常、胰岛素抵抗、高血压、白蛋白尿和微血管功能障碍等CKM状况就会产生能量应激、炎症信号和舒张期僵化，从而悄然重塑心肌。¹¹
这种CKM视角将HF预防重新定位为一种多系统干预机会。那些对CKM具有并行益处的药物疗法，包括SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和GIP/GLP-1共激动剂，强调了连接这些器官系统的共同生物学，并突显了上游HF预防的前所未有的机遇。⁷
例如，一名52岁女性患有临床肥胖、前驱糖尿病、微量白蛋白尿和轻度高血压，LVEF正常且无症状。历史上，HF的风险在这种情况下一度被认为不显著；然而，在CKM框架下，她的代谢功能障碍和肾脏损伤预示着保留射血分数的心力衰竭（HFpEF）的高易感性，促使早期采用体重调节疗法、SGLT2抑制、血压优化和生活方式策略，即使在任何心脏异常出现之前。
扩大心力衰竭预防的视角
除了CKM框架外，一系列非传统因素也显著影响着HF的轨迹，并拓宽了预防的范围。遗传易感性在少数个体中发挥作用，普通人群中存在与心肌病相关的罕见致病性变异。¹² 此外，性别特异性决定因素正日益被认为是HF风险的主要驱动因素。¹³
女性承受着HFpEF不成比例的负担，并且对糖尿病、肥胖和高血压的不良心血管效应表现出更高的脆弱性。¹⁴,¹⁵ 妊娠相关并发症，如子痫前期、妊娠期高血压和糖尿病、流产以及围产期心肌病，是未来HF和心脏代谢疾病的有力标志。¹⁵ 尽管具有强大的预测价值，这些生殖和产科病史在常规心血管评估中常常被忽视，这代表着一个错失的早期预防机会。
其他非传统贡献因素包括癌症治疗（蒽环类药物、HER2靶向药物、放射治疗）、慢性社会心理压力、抑郁、睡眠障碍，以及社会和结构性决定因素，如获得营养食品的途径有限、交通障碍、经济困难和环境暴露。⁴
总体而言，这些因素扩展了预防的视角，强调了采取更全面、个性化的HF风险评估方法的必要性。
从框架到临床实践：挑战与机遇
将预防优先的HF愿景转化为实践需要各级护理机构的协调行动（图）。在临床上，通过使用验证过的HF风险评分系统识别高危个体，并将常规风险分层纳入标准接诊中，可以加强预防。当风险升高或临床怀疑持续存在时，针对性地使用生物标志物（利钠肽、高敏肌钙蛋白）和有针对性的心脏成像可以揭示早期心肌应激或亚临床功能障碍。在此阶段应用循证疗法，在结构性病变形成之前，可以在最可能改变病程并防止进展的时刻进行干预。
卫生系统在将HF预防付诸实施方面发挥着关键作用。综合护理路径、多学科诊所、电子健康记录中标准化的HF风险工具以及扩大心脏康复的获取渠道，有助于确保预防策略得到持续实施。这些模式还弥合了多个应积极参与预防HF的专业之间的现有差距：预防心脏病学、初级保健、肾脏病学、内分泌学和HF专科实践。
在人群层面，HF预防的持续进展取决于预防性治疗和支持性服务的公平可及性。保险覆盖范围、药物可负担性、交通和社区资源的限制可能会阻碍风险降低工作，尤其是在受心血管疾病影响不成比例的人群中。解决这些社会和结构性障碍对于确保HF预防策略转化为公共卫生方面的可测量改善至关重要。
总之，越来越多的当代研究得出了一个明确的结论：HF不应再仅仅被视为需要复杂治疗的晚期临床综合征，而应被视为一种由心脏代谢、肾脏和结构性因素塑造、并在数十年间积累的可预防状况。有效的预防依赖于及早识别脆弱性、积极治疗危险因素，并在不可逆的心肌损伤发生之前实施治疗。采纳预防优先的思维，在HF本身发生之前很长时间就治疗HF风险，是改变该疾病未来负担的最有力途径。
本文作者：Diana De Oliveira Gomes, MD（布莱根妇女医院，哈佛医学院，波士顿，马萨诸塞州）；Christian Guilliod, MD（迈阿密大学/杰克逊卫生系统，迈阿密，佛罗里达州）；Vanessa Blumer, MD, FACC（Inova Schar心脏和血管研究所，福尔斯彻奇，弗吉尼亚州）。
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