背景
在英国，痴呆症患者占据了四分之一的医院床位，并且他们在从医院回家时面临更高的风险，常常遇到不利于安全的结果。痴呆症的特点是进行性的认知障碍，影响日常活动，预计到2051年，英国的患病人数将超过200万。65岁及以上的老年痴呆患者平均有4.6种其他长期病症，导致复杂的护理需求。多种慢性病共存的情况（MLTC）给原本为单病管理设计的健康和社会护理系统带来了额外的压力。
目标
本现实主义综述综合了现有文献，以探索如何、对谁以及在多大程度上，医院到家庭的过渡对包括痴呆症在内的多种长期病症的老年人有效。
方法
使用九个数据库系统地搜索关键词，确定了关于65岁以上患有多种长期病症（包括痴呆症）的老年人的医院到家庭过渡的证据。通过识别和综合影响过渡的上下文、机制和结果之间的相互作用来发展项目理论。
结果
我们纳入了68篇同行评审和2篇灰色文献。确定了过渡过程中不可或缺的常规特征，包括五个特定于MLTCiD的痴呆相关特征：痴呆护理管理、医护人员知识、信息交换标准、系统特征以及朋友/家人的角色，由此发展出30个CMOCs（上下文-机制-结果配置）。分析表明，常规特征与痴呆特异性特征之间的相互作用解释了影响这一人群中医院到家庭过渡的情境和机制。
精炼项目理论
从纳入文件的综合中，我们识别出对医院到家庭过渡至关重要的常规护理特征，这些特征与五个特定于MLTCiD的组成部分交织在一起：痴呆护理管理、医护人员的知识、信息交换标准、系统特征以及朋友/家人的角色。非标准化的文档和沟通痴呆诊断的方式限制了医护人员对痴呆的理解，从而影响了他们制定适当出院计划的能力。而缺乏对痴呆症状影响条件管理的认识则导致未能有效规划护理或处理与痴呆相关的额外护理需求。
痴呆护理管理
支持痴呆患者在医院到家庭过渡期间的护理管理增加了照护者的负担和情绪困扰，因为当患者患有MLTCiD时，照护者需要承担更多的护理责任。显著的认知衰退和痴呆的行为心理症状增加了对照护者的依赖，进而使照护者承担更多责任。相反，如果患者在痴呆发作前已能自我管理其他病症，则社区中的依从性会提高，因为认知下降对条件认知的影响较小。
医护人员知识
医护人员对痴呆及其与其他病症管理互动的知识水平影响了包括MLTCiD的老年患者的医院到家庭过渡效果。许多医护人员，包括老年病专家，缺乏足够的痴呆培训，这降低了他们识别和诊断痴呆的信心，从而限制了出院计划反映患者护理需求的程度。不规范的术语使用和医疗记录标记不足导致医护人员无法知晓痴呆诊断，从而妨碍了有效的护理计划和条件管理。
信息交换标准（医护人员）
由于MLTCiD患者由多个提供者照顾，因此在医护人员之间传递患者痴呆诊断信息变得必要。然而，我们发现没有标准化的方法来记录诊断信息。不同电子健康记录系统间的使用造成了额外的沟通障碍，进一步限制了诊断信息的传递。结果，非老年科医护人员往往不了解痴呆诊断，影响了他们的护理计划和患者获得服务的机会。
系统特征
具有MLTCiD的患者在获取护理方面遇到挑战，特别是在像急诊室这样令人焦虑的环境中，这加剧了BPSD（行为和心理症状）。长时间等待且缺乏医护人员介入使得照护者支持患者变得困难，增加了照护者的负担。此外，分散的护理途径和提供者之间协作不足导致延迟出院，突显了护理协调问题。
朋友/家人的角色
朋友和家人在这几个主题中起着关键作用，通常作为无偿照护者为MLTCiD患者提供支持并参与出院计划和信息共享。责任感影响了接受照护者角色的情绪；文化规范中家庭成员通常照顾年长亲属，这种期望更强烈地落在近亲（如子女）身上。研究发现，医护人员支持照护者为患者代言，提供相关信息或指导他们提出相关问题，有助于改善信息共享和理解患者需求。
讨论
主要发现
本综述旨在发展一个理论，解释医院到家庭的过渡如何、对谁以及在何种程度上适用于具有MLTCiD的老年人。我们的研究结果突出了一些对于过渡过程至关重要的特征，其中五个特定于MLTCiD的组成部分（痴呆护理管理、医护人员知识、信息交换标准、系统特征和朋友/家人的角色）提供了影响其成功的重要背景。
与文献对比
过渡护理模型（TCM）是提供框架以改善复杂护理需求的老年人在医疗机构之间转移结果的主要理论。尽管该模型支持老年人的过渡，但本综述的研究结果增加了在MLTCiD情况下这些过程的具体细节。例如，模型提倡对患者需求进行全面的整体评估，这一点在文献中广泛得到支持。然而，我们的研究发现，在实践中，入院和出院程序优先考虑入院诊断，并未充分考虑痴呆症状（如认知衰退、BPSD），这导致照护计划经常未能将痴呆与其他共存病症的管理结合起来。
含义
健康和社会护理之间的碎片化为患者、照护者和医护人员成功实现医院到家庭的过渡创造了障碍。我们发现，医护人员和社会护理之间沟通不畅和职责划分不清常使MLTCiD患者在出院计划和后续护理方面得不到充分的支持，突显了系统层面整合的必要性。通过单一联系人（如协调员）分配责任可能改善沟通和护理的连续性，减少患者的困惑。标准化的患者信息报告可能是成功过渡的必要条件，数字技术可能会使其成为可能。
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