脑出血急性管理
对于疑似脑出血患者，应立即获取非增强CT影像以确认诊断，积极将收缩压降至<160mmHg（若就诊时收缩压>150mmHg，则目标为130-140mmHg），逆转任何凝血功能障碍，并紧急咨询神经外科处理小脑出血或需手术干预的情况。
即时诊断方法
神经影像学
- 立即获取头部非增强CT扫描 - 这是诊断急性脑出血的金标准，必须在任何治疗决策前完成
- 由于速度快、可用性高且对急性出血的敏感性相当，CT优于MRI
- 在急诊科到达后45分钟内完成初始影像学检查
- 在24小时内获取重复CT扫描，以评估血肿扩大情况，特别是神经功能状态下降或格拉斯哥昏迷评分≤8的患者
高级影像学考量
- 如果患者有血肿扩大风险或疑似继发原因，应在最初几小时内考虑CT血管造影
- CT血管造影"点征"(对比剂外渗)可预测血肿扩大和更差的预后
- 对于年龄<55岁、脑叶位置、无高血压病史或具有提示血管畸形或肿瘤的异常血肿特征的患者，应获取CT血管造影/磁共振血管造影
血压管理
急性血压控制
- 对于6小时内就诊且收缩压>150mmHg的患者：积极降低至目标130-140mmHg
- 避免在第一小时内降低血压≥60mmHg - 这可能会使预后恶化
- 持续维持收缩压<160mmHg 以获得最佳预后
- 对于未处理的动脉瘤：维持收缩压<160mmHg，同时避免低血压<110mmHg
- 维持平均动脉压>80mmHg和脑灌注压≥60mmHg
2022年美国心脏协会/美国卒中协会指南代表了最新的证据，取代了2007年维持收缩压<180mmHg的建议。向更积极的控制(130-140mmHg)的转变基于证据表明这可以减少血肿扩大而不损害脑灌注。
凝血功能障碍逆转
维生素K拮抗剂(华法林)
- 立即给予四因子凝血酶原复合物浓缩物
- 缓慢静脉注射维生素K 5-10mg
- 不要将新鲜冰冻血浆作为一线治疗 - 四因子凝血酶原复合物浓缩物更优越
直接口服抗凝剂
- 对于达比加群：给予依达赛珠单抗 (如果不可用，考虑血液透析)
- 对于Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)：给予四因子凝血酶原复合物浓缩物50 U/kg或活化凝血酶原复合物浓缩物50 U/kg
- 如有可用，andexanet alfa可用于抗Xa因子药物
肝素
- 给予鱼精蛋白硫酸盐1mg/100单位肝素，用于过去2-3小时内给予的肝素 (最大单次剂量50mg)
抗血小板药物
- 不要常规输注血小板 于服用阿司匹林或氯吡格雷的患者 - 没有获益证据且可能造成伤害
气道和呼吸管理
- 对格拉斯哥昏迷评分≤8的患者进行插管 以保护气道
- 维持动脉血氧分压60-100 mmHg
- 维持动脉血二氧化碳分压35-40 mmHg以防止脑血管收缩和缺血
- 将床头抬高30度以降低颅内压
颅内压管理
监测指征
- 考虑对格拉斯哥昏迷评分≤8、脑积水或临床有脑疝证据的患者进行颅内压监测
治疗措施
- 使用0.9%生理盐水 - 避免低渗液体
- 对于升高的颅内压使用渗透剂(甘露醇)
- 如有脑积水，通过脑室外引流进行脑脊液引流
- 仅将过度通气作为临时措施(有不良影响)
手术考量
明确的手术指征
- 伴有神经功能恶化、脑干受压或因脑室阻塞导致脑积水的小脑出血需要紧急手术清除
- 这是最明确的手术指征，具有最清晰的获益
幕上脑出血
- 考虑对皮质表面1cm内的浅表脑叶血肿进行手术，应在96小时内完成
- 幕上手术的整体获益仍不确定 - 没有III期试验显示出明确获益
- 汇总分析表明在选定患者中可能有益
脑积水
- 对阻塞性脑积水进行脑室外引流
预防继发并发症
静脉血栓栓塞预防
- 立即开始间歇性气动压缩
- 在出血稳定后24小时内添加药物预防
医疗并发症
- 监测肺炎、心脏事件和急性肾损伤
- 维持正常体温
- 不要使用预防性抗癫痫药物 - 未显示有益处
重症监护和监测
- 入住重症监护室或卒中单元 以进行持续监测
- 使用美国国立卫生研究院卒中量表和格拉斯哥昏迷评分频繁评估神经状态
- 超过20%的患者在院前评估和急诊科到达之间病情恶化
- 在3小时内扫描的患者中，28-38%在随访中显示血肿扩大
预后和治疗目标
- 避免在前24-48小时内过早悲观预后 - 这可能成为自我实现的预言
- 脑出血体积和入院格拉斯哥昏迷评分是30天死亡率的最强预测因子
- 大多数患者表现为小脑出血，通过积极治疗可以存活
- 早期不复苏命令应谨慎使用
应避免的常见错误
- 不要延迟影像学检查 - 神经影像学是必需的，不能被临床评估替代
- 不要仅依靠临床特征 来区分出血性和缺血性卒中
- 不要延迟插管 于神经功能状态下降的患者
- 不要允许低血压或低氧 - 这些会加重继发性脑损伤
- 不要常规输注血小板 用于与抗血小板药物相关的脑出血
- 不要常规使用重组因子VIIa - 减少血肿扩大但不改善预后，并增加血栓栓塞并发症
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