大约一年前，在田纳西州查塔努加市最大的医院厄兰格巴伦斯(Erlanger Baroness)，麻醉工作人员注意到一名护士在手术中心值班时说话含糊不清、难以保持清醒，根据田纳西州护理委员会的一份同意令显示。
该命令指出，在随后的几天里，这名护士药物检测呈阳性并被解雇。根据该命令，这名护士后来承认，几个月来他一直在偷窃并滥用手术后剩余的芬太尼，有时甚至每天都在这样做。
在大多数情况下，这将是一起典型的"药物转移"案例——即从医疗机构非法拿走管制药品的行为。据信这种行为非常普遍，几乎发生在美国每一家医院。
但厄兰格案例之所以引人注目，是因为本应有高科技监控系统在岗值守。
该医院使用了防范药物转移的最新防线：Sentri7，这是一款由人工智能驱动的药物监控软件，旨在比任何人更快地检测丢失的药物。但根据护理委员会的命令，在厄兰格医院，Sentri7数月来未能发出警报，忽略了丢失的药物和其他"不一致之处"，这些本"应该被标记"。
这起此前未被报道的厄兰格案例，罕见地揭示了在美国数百家医院中使用的AI药物转移软件似乎出现故障的情况，而这类软件的使用几乎没有透明度或监督。医疗机构无需披露其实施此类软件的情况，也无需向任何人报告故障，因此没有关于这些程序使用范围或故障频率的完整记录。
厄兰格巴伦斯医院(也称为厄兰格医疗中心)拒绝就其使用Sentri7或药物被盗一事发表评论。Sentri7背后的荷兰科技公司Wolters Kluwer的健康部门发言人安德烈·雷贝洛(André Rebelo)拒绝回答有关厄兰格发生事件的问题，但表示公司对"我们的软件仍然充满信心"。
透明度不足
约翰霍普金斯医学院神经科医生兼AI研究员大卫·拉斯托尔(David Rastall)表示，由于AI技术高度专有，医院官员往往不了解其工作原理，这种缺乏透明度的情况使得错误被掩盖而非得到纠正。他说，这意味着其他医院可能会重复这些错误。
"对患者、护理人员和医院系统最理想的情况是，"拉斯托尔说，"当发现AI出现某种错误时，这变得非常透明和公开。"
缉毒局要求医院保密报告丢失或被盗的药物。医院也可以向州卫生机构报告被盗药物，这些机构负责颁发医疗专业人员执照并调查不当行为。
但根据对三位药物转移预防专家的采访，这些报告不需要包含有关任何涉及的AI软件的详细信息。在采访中，所有人都表示他们从未见过像厄兰格似乎发生的那样公开记录AI故障。
"我自己从未见过这些技术以那种特定方式被点名，"约翰霍普金斯医学院负责药物安全的药剂师雅各布·史密斯(Jacob Smith)谈到Sentri7的明显故障时表示。"我不明白你怎么可能错过它。"
史密斯和其他专家表示，厄兰格案例也引发了疑问，因为偷窃剩余药物是最为人所知的转移方法之一。而芬太尼，一种效力可能是海洛因50倍的止痛药，是最常见的目标之一。
Rxpert Solutions创始人特里·维达尔斯(Terri Vidals)质疑厄兰格案例是否是用户错误而非故障的结果。
"这对该软件来说是最基本的基本，"维达尔斯说。"我觉得很有趣的是他们说软件没有标记它。我认为这个故事可能还有更多内容。"
Sentri7在厄兰格的明显故障是由田纳西州卫生部在12月例行发布州纪律命令时披露的。这些记录中包括护理委员会的命令，该命令总结了州对麻醉护士约翰·史蒂文森(John Stevenson)的调查，他于11月签署该文件解决了针对他的案件。
史蒂文森通过他的律师拒绝发表评论。他尚未因厄兰格案件被指控任何犯罪。护理委员会将他的执照置于缓刑状态，同时他接受药物咨询。
州卫生部和护理委员会发言人比尔·克里斯蒂安(Bill Christian)拒绝就厄兰格案例或Sentri7发表评论。在回应公共记录请求时，州卫生部和田纳西州卫生设施委员会均表示，他们没有关于厄兰格Sentri7明显故障的其他文件。
厄兰格发言人查理·米尔伯恩(Charlie Milburn)今年早些时候表示，医院已准备了一份关于其使用Sentri7的书面声明，以回应KFF Health News的问题。
该声明从未发布。
"我们的法律团队正在讨论这是否是我们想要谈论的事情，"米尔伯恩在3月的一封电子邮件中表示，随后拒绝回答任何问题。
克里斯蒂·德罗林格(Kristy Drollinger)，一位在3月向KFF Health News泛泛谈论Sentri7的Wolters Kluwer高管表示，由于许多医院在确保药物安全方面遇到困难，该软件需求量很大。
德罗林格表示，Sentri7监控约60个"风险归因"，这些归因可识别需要医院员工进一步调查的警示信号。
"这相当可怕，"德罗林格谈到普遍的药物盗窃时表示。"每个医疗系统、每个医疗机构都曾经历过药物转移——而且现在可能仍在发生。"
"未来的方向"
药物转移是美国医疗机构面临的普遍挑战。它可能导致患者无法获得药物，或获得被血液传播疾病污染的药物。据非营利组织Healthcare Diversion Network估计，多达15%的医疗工作者至少曾转移过一次药物。
根据疾病控制与预防中心的数据，药物转移已与至少13起疾病爆发有关——自1985年以来造成200多例感染，主要是丙型肝炎。
为防止这种情况，医院试图追踪从配药到给患者用药的每一粒药片或每支小瓶，通过比较电子药物柜和患者健康记录中的数据。
医院工作人员曾经手动完成这一繁琐过程，但在过去十年中，这项任务已基本由反转移软件自动化。经过多年合并和收购，现在有两个程序主导该行业：Wolters Kluwer的Sentri7和Bluesight的ControlCheck。两者都包含AI。
"这绝对是未来的方向，"Diversion Specialists所有者卢克·奥弗米尔(Luke Overmire)表示。
根据Bluesight的数据，1500多家医院使用ControlCheck。另外700家使用Sentri7临床监控程序，其中包括其药物转移软件，根据Wolters Kluwer的数据。
这两家公司均未公布其软件的价格。约翰霍普金斯的药物安全官员史密斯表示，医院购买这些"昂贵的技术"是因为灾难性的药物转移案件可能导致缉毒局处以数百万美元的罚款。
"它们不承诺投资回报，"史密斯说。"它们承诺的是成本规避。"
2022年，一项由美国国立卫生研究院资助的同行评审研究发现，当时称为Flowlytics的Sentri7能够比现有方法更快地发现药物转移。该研究的主要作者曾为Invistics工作，即Sentri7此前的所有者公司。
根据该研究，研究人员通过让软件梳理跨越两年和10家医院的药物数据，寻找22名已知转移药物的护士来测试该软件。
研究指出，该程序不仅全部找到他们，而且比人类更快地发现了他们，最快提前一周，最慢提前一年半。
在厄兰格，人类首先发现了问题的迹象。
根据护理委员会的命令，同事报告称史蒂文森在2025年6月30日左右"在手术中心值班时"表现出受损状态。
命令称，史蒂文森"说话含糊不清，显得极度疲倦，被看到闭着眼睛站立并摇晃，在直立站立时头部点头，似乎难以保持眼睛睁开"。
根据命令，当州调查人员询问时，史蒂文森承认他从2025年3月开始转移"手术后本应被浪费的未使用芬太尼"。命令指出，史蒂文森说他起初每周使用芬太尼废料一两次，然后到当年6月"增加到每天使用"。
厄兰格审计了史蒂文森在这四个月内的配药记录。根据命令，它发现Sentri7大约有五次未能标记丢失的药物。
它还补充说，医院发现"药物配发和浪费记录之间的其他不一致之处，这些本应被自动监控系统标记"。
护理委员会提供了一种可能的解释，称在厄兰格，Sentri7正处于"初始学习阶段"，尽管委员会没有提供任何细节。
在一次采访中，德罗林格没有具体讨论厄兰格，但表示Sentri7没有"学习阶段"，因为在新医院实施时，它已经过9至12个月的历史数据训练。
约翰霍普金斯的史密斯有另一种理论。
在一次采访中，史密斯表示，他对AI药物转移软件的经验使他相信，它在监测急诊室和重症监护室方面是有效的，但在手术室效果较差，因为那里的药物分发和记录方式不同。
史密斯说，这些区域对AI来说可能更难追踪，因此需要人类更加密切地监视。
"我们有专门负责与该软件合作的人，"史密斯说。"软件是其中的一部分，但如果你依赖软件给你所有信号，你会错过一些东西。它并不是100%可靠的。"
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