在Marty Makary新领导的领导下，食品药品监督管理局（FDA）应更加重视现实世界中的临床数据——如健康保险数据库等——在药品安全性和有效性持续评估中的关键作用，而不仅仅局限于提交给FDA审批时的原始临床试验。
在药物上市后，那些在临床试验阶段可能被忽视的药品安全性和有效性问题可以被重新评估。FDA已经开始意识到这一问题，例如，通过实施FDA哨点计划（FDA Sentinel Initiative），该计划已发展成为该机构不断演变的安全监测系统的核心组成部分。
在药品审批过程中提交给FDA的临床试验，虽然方法论上严谨，但通常是在受控环境下进行的，参与者多样性有限，随访时间较短，样本量较小。现实世界中的临床数据则提供了补充性的见解，通过捕捉更广泛、更多样化的人群在常规临床实践中的数据。
例如，孕妇、患有共存疾病的人群、代表性不足的群体（如老年人和少数族裔），或正在服用其他药物的人群通常被排除在临床试验之外，以隔离特定变量。但现实世界的临床医学并不具备这一特点：医生治疗的是在各种复杂和混乱情况下的患者。
真正重要的是，一种新药在严格控制的实验条件下表现如何，而是在日常医学实践中如何被使用以及其实际效果如何。现实世界的数据可以检测到原始试验中未显现的罕见不良事件或长期安全问题。
大型健康保险数据库，通过大规模的纵向数据，对于识别药物相关风险信号尤其有价值。FDA的监管活动并不止于药品审批过程，还包括持续的监测，以评估在临床试验阶段最初被遗漏的问题。
批评者会认为，双盲安慰剂对照试验在因果关系（无论是疗效还是不良反应）方面提供了比现实世界临床数据更可靠的信息。但在现实环境中，情况更加复杂，因此在评估药品安全性和有效性时，应利用所有可用的证据。每种研究设计都有其优缺点，包括随机对照试验。
随机化只是研究设计中控制潜在混杂因素的众多方法之一，而且只有在相关结果组中最终有大量受试者的情况下才能发挥作用。
由寻求其产品获得批准的制药公司进行和资助的随机对照试验提交给FDA的事实，并不会自动使其结果无效，但确实应引起我们对方法和报告偏见可能性的警觉。虽然现实世界临床数据也需要审查，并且有其自身的局限性，但先进的统计方法，如倾向评分匹配和工具变量分析，可以减轻混杂因素和偏见，提高从这类数据中做出因果推论的能力。
仅举一个现实世界临床数据研究纠正提交给FDA的临床试验数据错误的例子，我和伦理与公共政策中心的同事Jamie Bryan-Hall和Ryan Anderson最近发表了一项关于米非司酮（用于化学堕胎的药物）的强有力的安全性研究。这是迄今为止进行的关于堕胎药的最大研究，利用了2017年至2023年间来自全支付者保险索赔数据库的数据，涵盖了865,727例开具米非司酮的堕胎案例。
研究发现，近11%的女性在服用米非司酮后的45天内经历了败血症、感染、出血或其他严重不良事件。在这项研究中，米非司酮堕胎后的严重不良事件发生率至少是药品标签和提交给FDA的临床试验报告中总结的“不到0.5%”数字的22倍。
这并不是第一次在药物批准使用后才发现严重不良事件。通过现实世界临床数据发现药物万络（rofecoxib）致命的不良反应——特别是其与心脏病发作和中风的关联——突显了上市后监测在识别临床试验中遗漏的安全信号中的关键作用。万络于1999年获得FDA批准用于疼痛管理和炎症，但于2004年因在原始临床试验中错失的严重副作用而被撤出市场，这些试验招募的受试者相对较少、健康状况较好、年龄较轻，且合并症较少。此外，试验的短时间也阻碍了对长期不良影响如心血管事件的评估。
正是使用电子健康记录（例如来自Kaiser Permanente和Medicare）和药物警戒系统（如FDA的不良事件报告系统）的研究，使研究人员能够分析数百万服用万络患者的结局。如果没有这些研究以及随后将万络从市场上撤下，成千上万的人可能会因心脏病发作和中风而不必要地死亡。
同样，现实世界临床数据促使FDA决定在选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）抗抑郁药上添加关于自杀倾向的黑框警告，针对青少年和年轻人。
医生在复杂而混乱的现实世界中行医，而不是在受控临床试验的人工纯净条件下。虽然提交给FDA的初步研究有其优点，但也存在内置的局限性。这些应被现实世界临床数据所补充——在必要时加以纠正。为了履行其使命，FDA不能忽视药品上市后持续的安全性和有效性测试，即使其最初的药品审批工作已经完成。生命的延续依赖于这种持续的警惕。
Aaron Kheriaty，医学博士，是伦理与公共政策中心生物伦理与美国民主项目的研究员和主任。
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