验尸官对一起因脑部扫描延误导致患者死亡的事件提出严重关切。
83岁的雷蒙德·利克（Raymond Leake）于2月在赫尔皇家医院（Hull Royal Infirmary）病房跌倒并头部受伤。据赫尔验尸官法庭听证，CT扫描直到14小时后才进行。扫描结果显示，利克先生脑部出现无法存活的灾难性出血，三天后去世。
验尸官洛林·哈里斯（Lorraine Harris）表示，“即使出血被更早发现，结果也不会改变”，因为他的其他健康问题“会阻止他接受手术”，但早期发现能让家属在他清醒时陪伴。
英国国家医疗服务体系（NHS）表示已注意到报告中提出的担忧。
在其《防止未来死亡报告》中，哈里斯女士指出医院各部门间存在沟通问题，并强调人员短缺的潜在影响。她特别提到利克先生受伤后“与家属沟通不足”。
哈里斯女士确认事发当晚病房仅有两名注册护士，而标准配置应为三名。“准确假设适当人手是否能防止跌倒并不安全，但……事发当晚人手严重不足，”她写道。
她说明一名护士正确遵循规程请求紧急扫描，“但由于未知原因，放射科未安排利克先生进行CT扫描。证据显示这极可能是人为错误”。
死因调查获悉，CT部门次日早晨四次致电病房均无人接听。最终，医院跌倒团队于受伤次日格林尼治标准时间10:45带其进行扫描。
“这距离事发13小时33分钟，超过最佳推荐时间5个半小时，”验尸官明确指出。
在致NHS亨伯和北约克郡综合护理委员会（ICB）的信函中，哈里斯女士写道，尽管多方努力查明扫描遗漏原因，“仍未找到确切理由”。她补充说明，对放射科工作流程的审查“在利克先生死亡死因调查时仍未完成”。
“这意味着我无法确信这些流程正常运作，或未来不会遗漏其他紧急扫描，”她警示道。
ICB代理护理与质量执行董事米歇尔·卡林顿（Michelle Carrington）回应称：“我们注意到验尸官报告中提出的担忧，并向利克先生家属致以最深切的同情。ICB正在详细审查调查结果，并与系统合作伙伴协同工作，确保采取适当行动解决已发现问题，防止未来伤害。”
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