摘要
背景 研究发现，严重动脉粥样硬化患者双臂血压(BP)存在显著差异。本研究旨在调查臂间血压差异(IABPD)对冠状动脉疾病(CAD)严重程度的预测价值。
方法 这是一项2020年5月至2020年11月在孟加拉国吉大港吉大港医学院医院心脏病学系进行的横断面研究。研究方便选取了110名在研究期间前来该科室进行冠状动脉造影的个体。在冠状动脉造影前1-2天同步测量双臂血压并计算臂间血压差异。冠状动脉造影后，两名不知情的介入心脏病专家通过视觉估计冠状动脉阻塞程度并确定Gensini评分。
结果 在参与者中，超过四分之三的患者年龄在50岁以上(64.66%)，且大多数为男性(86.67%)。14.7%的参与者冠状动脉无阻塞，38.0%有轻微阻塞，26.7%有轻度阻塞，10.3%有中度阻塞，3.3%有显著阻塞，6.0%有完全阻塞。校正后的脉压臂间差异(cIABPDpulse)对预测高Gensini评分(>中位数)显示出最大的受试者工作特征曲线下面积(AUC=0.73)。多元回归分析显示校正后收缩压臂间差异(cIABPDsys)与Gensini评分之间存在显著关系(B=0.057, p<0.001)。
结论 臂间血压差异与冠状动脉疾病严重程度存在强正相关。
本研究已知的相关知识
- 在晚期动脉粥样硬化患者中存在显著的臂间血压差异。
本研究的新发现
- 校正后的臂间脉压差异和校正后的臂间收缩压差异在预测冠状动脉疾病严重程度方面更具优势。
本研究对研究、实践或政策的可能影响
- 本研究结果应有助于提高医生对在双臂同时测量血压重要性的认识，特别是在冠状动脉疾病患者中。
引言
Osler于1915年首次定义了臂间血压差异(IABPD)，自那以后，这一易于获取的非侵入性参数在全球范围内得到广泛应用。与右动脉相比，左锁骨下动脉在主动脉起源处形成一个锐角，导致血流减少。因此，右臂血压通常高于左臂血压，从而产生臂间血压差异。作为高血压状况的临床建议，臂间血压差异小于10 mm Hg被视为正常。然而，在晚期动脉粥样硬化患者中，已发现显著的臂间血压变化。
缺血性心脏病是全球主要死亡原因之一，但臂间血压差异与冠状动脉疾病(CAD)之间的关系仍不明确。一项针对无心血管疾病史人群的队列分析显示，收缩压臂间差异(IABPD)大于5或10 mm Hg是不良心血管结局和全因死亡率的独立因素。另一项涉及3699名参与者的前瞻性研究(CoCoNet)发现，臂间收缩压差异较高的患者似乎有更高的冠状动脉疾病和脑血管疾病发生率，以及更高的10年心血管风险。一项对283名接受冠状动脉造影的患者进行的研究发现，63%的臂间血压差异为15 mm Hg或更高的患者患有至少一支冠状动脉受累的冠状动脉疾病，其中83%的冠状动脉疾病患者为多支血管病变。然而，另有七项研究发现既往存在的冠状动脉疾病与臂间血压差异之间没有显著关系，而其他前瞻性研究发现臂间血压差异为10 mm Hg或以上会增加冠状动脉疾病的发展(尽管这些研究受到非侵入性诊断方法的限制)。
本研究旨在评估臂间血压差异与冠状动脉疾病严重程度之间的联系，以确立臂间血压差异作为冠状动脉疾病严重程度的预测指标。我们的研究结果有助于确定臂间血压差异作为评估冠状动脉疾病动脉粥样硬化严重程度的工具的作用，从而通过积极的风险因素干预预防动脉粥样硬化进展并降低心血管死亡率。
材料和方法
研究设计和研究参与者
这项横断面研究于2020年5月至2020年11月在孟加拉国吉大港医学院医院心脏病学系进行。在研究期间，所有前来该科室进行冠状动脉造影的患者(213名)均被方便地纳入研究。由于本研究在COVID-19大流行期间进行，与大流行前相比，来科室就诊的患者较少。66名患者不同意参与研究，37名有再血管化史、先天性心脏病、显著瓣膜性心脏病、外周动脉疾病、心房颤动、心肌病和主动脉缩窄的患者被排除在研究之外。
操作定义
如果患者"至少两次测量收缩压≥140 mm Hg和/或舒张压≥90 mm Hg，或正在使用抗高血压药物或有高血压病史"，则诊断为高血压。如果患者"有糖尿病病史或使用抗糖尿病药物，或空腹血糖≥126 mg/dL或空腹后2小时血糖≥200 mg/dL，或糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%，或表现出高血糖或高血糖危机的典型症状且随机血糖≥200 mg/dL(≥11.1 mmol/L)"，则诊断为糖尿病。如果患者"总胆固醇高于200 mg/dL，低密度脂蛋白(LDL)胆固醇高于130 mg/dL，高密度脂蛋白(HDL)胆固醇在男性中低于40 mg/dL(>1.0 mmol/L)、在女性中低于50 mg/dL(>1.3 mmol/L)，甘油三酯高于150 mg/dL(>1.7 mmol/L)，或正在使用降脂治疗"，则诊断为血脂异常。不稳定型心绞痛是由于心脏供血和供氧不足引起的胸部不适或疼痛。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)诊断为具有急性冠脉综合征样症状和肌钙蛋白水平升高的患者，但无ST段抬高型心肌梗死样心电图异常。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)在临床上诊断为在至少两个连续导联中出现新的(或增加的)和持续的ST段抬高>1 mm，所有导联中均如此，但V2-V3导联除外，其适用以下临界点。当前吸烟者，指在本次入院前1个月内吸烟；近期吸烟者，指在本次入院前1个月至1年内戒烟；既往吸烟者，指在本次入院前1年以上戒烟；非吸烟者，从未吸过烟。
臂血压和臂间血压差异的测量
在冠状动脉造影前1-2天测量血压。患者在用无液血压计(ALPK2 500 V，日本)同时测量双臂血压前至少休息5分钟，该血压计已验证且校准正确。气囊袖带尺寸适当，可覆盖手臂的三分之二以上。在操作前，去除紧身衣物，并将手臂保持在心脏水平。每2分钟间隔记录两次测量值。平均压力计算为三分之一收缩压加上三分之二舒张压，脉压计算为收缩压和舒张压之间的差值。为了考虑基线血压的重要性，臂间血压差异通过计算较高血压臂的比例进行校正(cIABPD)。
冠状动脉疾病严重程度的评估
在冠状动脉造影数据的帮助下，两名介入心脏病专家直观估计了每位患者的冠状动脉阻塞程度。这些介入心脏病专家是从同一部门方便地选取的。在告知研究目的和目标后，他们自愿参与研究。患者资料对心脏病专家保密。利用数据，他们随后评估了Gensini评分。Gensini评分于1975年设计，通过考虑血管造影评估的病变几何严重程度、多个阻塞的累积效应以及受影响心肌的重要性来量化冠状动脉疾病的严重程度。根据狭窄比例为每个病变分配一个值：25%狭窄评分为1，50%狭窄评分为2，75%狭窄评分为4，90%狭窄评分为8，99.9%狭窄评分为16，完全阻塞评分为32。然后将此分数乘以受影响节段位置的值(即，最低值0.5分配给左回旋支动脉、后外侧支和第二对角支，1分配给右冠状动脉、钝缘支以及第一对角支，1.5分配给左前降支中段，2.5分配给左回旋支动脉和左前降支近端，最高分5分配给左主冠状动脉)。Gensini评分通过将冠状动脉狭窄程度和病变位置的分数相加来确定。
统计分析
对于数据分析，我们使用了Stata(V.16；StataCorp)。通过直方图、正态Q-Q图和Kolmogorov-Smirnov检验确定连续数据的正态性。由于Gensini评分呈正偏态分布，原始评分被转换为ln(原始Gensini评分+1)以纳入研究。对于定量数据的中心，使用算术平均值，而标准差用作离散度的度量。我们使用频率和相对频率来总结定性数据。进行学生t检验以确定双臂平均血压值之间差异的显著性。使用Pearson相关分析来分析Gensini评分与臂间血压差异参数之间的关联。我们还计算了受试者工作特征(ROC)曲线来预测高Gensini评分，然后使用DeLong方法确定不同臂间血压差异的ROC曲线之间的差异。使用Gensini评分作为结果变量拟合简单和多重线性回归模型，以调查臂间血压差异参数和其他相关因素的作用。双尾p<0.05被视为具有统计学意义。我们的数据集中没有缺失数据。所有报告均符合流行病学观察性研究报告加强标准。
结果
大多数受访者为男性(94%)，年龄在51至60岁之间(36.36%)，主要居住在城市地区(60.91%)。几乎所有的受访者都表现出右手优势(95.45%)。大多数受访者没有冠状动脉疾病病史(69.09%)。大多数受访者目前吸烟(34.55%)或有吸烟史(29.09%)。大多数受访者没有诊断出的合并症，包括糖尿病(76.36%)、高血压(57.27%)和血脂异常(70%)。研究期间受访者的诊断显示，大多数患有不稳定型心绞痛(52.72%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)位居第二(28.18%)。大多数受访者发现空腹血糖异常，其中血糖受损(30.00%)和糖尿病(24.55%)。受访者血脂分布显示，大多数受访者胆固醇水平正常(72.73%)、低密度脂蛋白正常(69.09%)、高密度脂蛋白正常(91.00%)和甘油三酯正常(57.27%)。大多数受访者有一定程度的冠状动脉疾病，其中大多数有轻微阻塞(40.00%)。超过一半的患者右臂收缩压升高(50.91%)，大多数患者的左臂收缩压正常(51.82%)。双臂舒张压大多正常(56.36%)。
此外，在右臂和左臂之间发现了舒张压(p=0.04)和脉压(0.01)的统计学显著差异。
在正常血压和高血压参与者之间，研究了臂间血压差异测量值与Gensini评分之间的相关性。
所有臂间血压差异参数均与Gensini评分呈正相关；在正常血压患者中，所有参数均具有高度统计学显著性(p<0.05)。然而，在高血压患者中，校正后收缩压臂间差异(p<0.01)、校正后脉压臂间差异(p<0.011)、收缩压臂间差异(p<0.013)和平均臂间差异(p<0.008)具有统计学意义。
为调查与Gensini评分相关的因素，使用了线性回归模型。单变量模型显示性别(p<0.01)、糖尿病(p<0.004)、高血压(p<0.001)、血脂异常(p<0.007)、校正后收缩压臂间差异(p<0.001)、校正后平均臂间差异(p<0.07)和校正后脉压臂间差异(p<0.001)之间存在显著关联。该模型显示，男性得分比女性高3.2%，高血压患者比正常血压患者高31.5%，糖尿病患者比非糖尿病患者高4.9%，血脂异常患者比血脂正常者高17.2%，校正后收缩压臂间差异高者比低者高95%，校正后平均臂间差异高者比低者高96%，校正后脉压臂间差异高者比低者高94%。然而，在多变量模型中，只有高血压(p<0.001)和校正后收缩压臂间差异(p<0.001)保持了其显著性。该模型表明，高血压受访者比正常血压受访者高12.2%，校正后舒张压臂间差异增加使Gensini评分更高的可能性高94.3%。
讨论
据研究人员所知，这是首批尝试探索冠状动脉疾病风险与Gensini评分之间关系的研究之一，特别是在孟加拉国背景下。尽管近年来孟加拉国人口中冠状动脉疾病的患病率显著增加，但很少有研究致力于创建或应用更早的疾病识别系统。
臂间血压差异就是这样一个关键的诊断和预后因素。我们的研究发现双臂之间的舒张压和脉压存在显著差异。在我们的研究参与者中，57名(51.82%)参与者臂间血压差异正常，53名(48.18%)参与者臂间血压差异升高(>10 mm Hg)。已经进行了大量研究以更好地理解臂间血压(包括收缩压和舒张压)的临床重要性，差异通常在右侧大于左侧。这主要是由于左锁骨下动脉形成的锐角减少了血流，从而降低了与右侧相比的血压。一致地，研究表明臂间血压差异的增加与心血管发病率和死亡率的增加相关，以及可能的预后因素。5-10 mm Hg的较大差异与患者风险增加特别一致。
进一步分析正常血压和高血压受访者中Gensini评分与臂间血压差异参数之间的关系，发现所有臂间血压差异参数在正常血压患者中均存在显著相关性。然而，校正后收缩压臂间差异、校正后脉压臂间差异、收缩压臂间差异和平均臂间差异对两组均具有显著性。这些结果与Park等人之前的研究结果一致，他们认识到校正后收缩压臂间差异与冠状动脉疾病严重程度有显著相关性。这种相关性可以帮助医生识别和管理易感风险群体。
最后，进行了回归分析以确定各种变量对Gensini评分的影响。单变量模型预测，女性、高血压、糖尿病、血脂异常、校正后平均臂间差异和校正后脉压臂间差异较高的患者风险较高。这种相关性可以解释为Gensini评分旨在基于动脉狭窄测量冠状动脉疾病的风险。上述因素通常与通过各种机制增加血管损伤的发生率相关，并增加冠状动脉疾病的风险。例如，尽管冠状动脉疾病历来被视为男性患病率较高的疾病，但积累的数据表明，女性(尤其是绝经后)患冠状动脉疾病的风险增加。高血压是冠状动脉疾病的最强可改变风险因素之一，是儿童和青少年时期最强的预测因子。高血压通过多种方式损害血管，包括作为动脉粥样硬化发展的物理力，这可能直接导致晚期阻塞的发展，从而增加冠状动脉疾病的风险。糖尿病与冠状动脉疾病显著相关，与非糖尿病对照组相比，风险增加2-4倍。通过高血糖和血脂异常等代谢紊乱，糖尿病可能直接损害内皮细胞和平滑肌。另一方面，血脂异常长期以来一直被视为冠状动脉疾病的主要和独立风险因素，甚至是发展冠状动脉疾病的必要条件。已经确定血脂异常是冠状动脉疾病发病的初始风险因素，在其他风险因素发挥作用之前。由于每个因素单独或组合增加了患冠状动脉疾病的可能性，它们与较高的Gensini评分相关。
然而，在多变量模型中，只有高血压(p<0.001)和校正后收缩压臂间差异(p<0.001)显示出统计学上显著的结果。根据该模型，高血压受访者比正常血压受访者高12.2%，校正后舒张压臂间差异增加使Gensini评分更高的可能性高94.3%。Park等人也发现高血压是Gensini评分的重要预测因子。结果的差异可能归因于样本量的差异。
臂间血压差异的精确机制尚不清楚，但臂间血压差异与冠状动脉疾病之间的联系表明，管腔狭窄(动脉粥样硬化)和血管僵硬(动脉硬化)等非典型变化是相关的。
本研究有一些局限性。血压仅测试了一次，然而，数据显示重复血压测量可使臂间血压差异的方差降低30%并提高可重复性。
由于这是一项横断面研究，我们无法确定本研究中呈现的关联的因果关系。我们进行了多变量线性回归以调整可能的混杂因素。在未来的前瞻性研究中，可能需要通过心导管术测量中心血压(对心血管疾病更具临床相关性)来验证我们的发现。尽管如此，根据多项研究，多次测量并不总是可重复的，单次读数对于臂间血压差异筛查已足够。标准的双臂同时自动血压测量减轻了血压变化、袖带反应偏倚(白大褂效应)、观察者偏倚和数字偏好的潜在影响。因此，尽管存在各种局限性，我们的发现继续支持臂间血压差异可能是一种有用的治疗措施的观点。此外，未来的研究应使研究样本多样化并增加样本量，以确保结论具有可推广性。
结论
在我们的研究中，臂间血压差异与冠状动脉疾病严重程度显著相关。然而，在高血压的初始评估中测量双臂的指南并未被全科医生普遍采用。因此，我们的研究结果应有助于提高医生对在双臂同时测量血压重要性的认识，特别是在冠状动脉疾病患者中。未来对更多样化人群的研究有助于开发临床实施这些发现的方法。
脚注
贡献者：SD、MAI、JD、FC和SR对研究构思和设计做出了贡献。SD、MAI和FC起草了稿件。SD和JD负责数据收集。MAI负责分析，MAI和FC负责解释并对稿件进行批判性修订。所有作者均给予最终批准，并同意对工作的所有方面负责，确保完整性和准确性。SD作为保证人接受全部责任，有权访问数据，并控制发表决定。
资助：作者未从任何公共、商业或非营利部门的资助机构声明此项研究的特定拨款。
利益冲突：无声明。
来源和同行评审：未经委托；外部同行评审。
数据可用性声明：所有与本研究相关的数据均包含在文章中或作为在线补充信息上传。支持本研究发现的数据可根据合理要求从通讯作者处获取。
伦理声明：
患者同意发表：不适用。
伦理批准：本研究涉及人类参与者，并获得吉大港医学院机构审查委员会(IRB)(批准号：CMC/PG/2019/611)的批准。参与者在参与研究前提供了知情同意。
致谢：我们衷心感谢所有参与本研究的患者和介入心脏病专家。
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