对于接受机械通气的颅内出血患者，最佳管理策略包括维持PaCO2在35-40 mmHg之间、PaO2在60-100 mmHg之间、头部抬高20-30°，并使用低潮气量的肺保护性通气，同时根据需要监测颅内压。
通气参数
氧合与二氧化碳管理
- 目标PaCO2：35-40 mmHg（4.5-5.0 kPa）
- 避免常规过度通气，因为它可能导致脑血管收缩和脑血流量减少。
- 短暂的过度通气（PaCO2不低于4 kPa/30 mmHg）仅适用于急性脑疝的短期管理。
- 目标PaO2：60-100 mmHg
- 必须避免低氧血症，因为其会加重继发性脑损伤。
- 同时避免高氧血症（高PaO2），因为它可能改变微循环并增加氧自由基的产生。
通气模式与设置
- 潮气量：使用低潮气量通气（约6 ml/kg）
- 即使在肺功能正常的患者中，高潮气量也可能促进肺部炎症。
- 呼气末正压（PEEP）：最低5 cmH2O以防止肺不张
- PEEP高达10 cmH2O通常不会对脑灌注造成不良影响。
- 对于并发ARDS的患者，可能需要更高的PEEP，但应结合ICP监测进行权衡。
- 通气模式：压力调节容量控制（PRVC）可能有益
- 与压力控制通气相比，可减少ICP和PaCO2的波动。
体位与颅内压管理
患者体位
- 将患者头部抬高20-30°
- 改善脑静脉引流，有助于降低颅内压。
- 注意适当的垫护和固定，同时关注潜在的脊柱损伤。
颅内压监测与管理
- 颅内压监测指征：
- GCS ≤ 8
- 存在小脑幕疝的临床证据
- 显著的脑室内出血伴脑积水
- 大型血肿伴占位效应
- 目标脑灌注压（CPP）：当存在颅内压监测时，CPP ≥ 60 mmHg
- 应根据脑自动调节状态个体化调整CPP。
- 颅内压管理的分步方法：
- 基础措施：头部抬高、镇痛、镇静
- 若有脑室导管，则进行脑脊液引流
- 高渗治疗（甘露醇0.5 g/kg或3%高渗盐水2 ml/kg）
- 仅在急性脑疝情况下短暂过度通气
特别注意事项
并发肺损伤
- 对于同时患有颅内出血和ARDS的患者：
- 在维持适当脑灌注的同时遵循ARDS通气方案。
- 考虑高级颅内监测（如PbtO2）以指导呼吸机调节。
- 自主通气模式（如APRV）可能有助于降低镇静需求。
血流动力学管理
- 血压目标：
- 急性期维持收缩压 > 100 mmHg或平均动脉压（MAP）> 80 mmHg。
- 对于自发性颅内出血且收缩压 > 150 mmHg（若在发病6小时内且无立即手术计划），考虑降压。
- 液体管理：
- 使用等渗液体（0.9%生理盐水）以避免增加脑水含量。
- 避免使用低渗溶液如乳酸林格液。
应避免的误区
- 常规过度通气
- 导致脑血管收缩，可能加重缺血；仅在急性脑疝时短时使用。
- 未监测的过高PEEP
- 可能损害静脉回流并增加颅内压；应在颅内压监测下谨慎调整。
- 镇静不足
- 可能导致呼吸机不同步及颅内压骤升；确保适当的镇静方案。
- 忽视血流动力学影响
- 正压通气可能减少静脉回流和心输出量，从而危及脑灌注。
- 忽略并发肺损伤
- 脑-肺相互作用复杂；呼吸机策略必须平衡脑和肺的需求。
颅内出血患者在机械通气期间的管理需要仔细权衡脑和肺的生理机制。最新证据支持采用肺保护性通气策略，同时维持足够的脑灌注压和氧合，并在适当患者中通过颅内压监测指导治疗。
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