心血管风险：性别差异
每三位55岁的男性和女性中，就有两位将在余生中患上心血管疾病。本研究结果强调了对脑血管意外和心力衰竭风险因素进行适当控制的重要性。
引言
心血管疾病（ECV）仍然是西方社会死亡和残疾的主要原因之一。然而，在心血管疾病的多种表现形式上存在显著的性别差异。
男性比女性更容易患冠心病，且发病年龄更早。相比之下，女性患脑血管意外（ACV）和心力衰竭的风险相等或更高。由于预防脑血管意外和心力衰竭的策略可能与预防冠心病的策略不同，因此了解心血管疾病的首次表现形式对一级预防非常重要。
女性的预期寿命比男性长，因此她们有更多时间出现心血管疾病。心血管风险因素如吸烟不仅增加心血管疾病的易感性，还与在心血管疾病发生前死于非心血管原因的风险增加相关。
因此，在比较心血管疾病的首次表现时，不能忽视这些表现与非心血管原因死亡之间的竞争风险。迄今为止，没有研究在竞争风险框架内比较男性和女性众多心血管疾病的首次表现形式。
研究人员利用鹿特丹研究的长期前瞻性随访数据，计算了中年和老年男性和女性一生中心血管疾病的风险及其首次表现形式。
**方法
研究设计、框架和人群**
本研究在鹿特丹研究内进行，这是一项旨在调查一般人群中与年龄相关疾病的出现和决定因素的前瞻性队列研究。自1990年起，纳入了8419名（60.9%为女性）居住在荷兰鹿特丹郊区的参与者。初始队列（RS-I）由≥55岁且无心血管疾病的人群组成。自2000年起，研究通过第二队列（RS-II）进行了扩展，纳入了达到55岁的人群以及迁入研究区域的人群。
随访从在研究中心评估心血管风险因素的日期开始。患者的临床结局数据通过自动随访系统持续收集，该系统将研究数据库与研究中工作的医生所记录的病历进行数字连接。
心血管疾病进展评估
对所有参与者进行了新发冠心病、脑血管疾病、心力衰竭、其他心血管死亡和非心血管死亡的监测。其他心血管死亡包括除冠心病或脑血管意外以外的所有心血管死亡率，如主动脉瘤死亡、外周血管疾病、心脏瓣膜病和肺栓塞死亡。
"硬"冠心病定义为致命性和非致命性心肌梗死或经证实的冠心病死亡。"硬"脑血管疾病定义为非出血性脑血管意外。其他动脉粥样硬化性心血管死亡主要是由腹主动脉瘤和外周血管疾病引起的。
心血管风险因素评估
在RS-I队列中，糖尿病被定义为空腹血糖≥11.1 mmol/l或使用降糖药物。在RS-II队列中，糖尿病被定义为空腹血糖≥7.0 mmol/l，非空腹血糖≥11.1 mmol/l（仅在没有空腹血清时）或使用降糖药物。
早发心肌梗死家族史被定义为有父母、兄弟姐妹或子女在≤65岁时发生心肌梗死。抗高血压药物的使用被定义为使用抗肾上腺素能药物、利尿剂、β阻滞剂、钙通道阻滞剂或肾素-血管紧张素系统调节剂。
结果
入组特征
平均而言，女性年龄大于男性。总胆固醇和体重指数（IMC）通常在女性中较高，而男性的舒张压更高，吸烟率也更高。两个队列的若干初始特征不同，包括RS-II队列中整体教育水平的提高、更高的血压、更低的胆固醇水平、更频繁使用他汀类药物和更高的IMC。尽管RS-II队列中的性别吸烟差异仍然显著，但已不那么明显。
一生中心血管疾病风险
在总共81276人年的随访中，2888名参与者经历了心血管疾病事件，这相当于每1000人年任何首次心血管疾病表现的发病率为35.5%（95%置信区间[CI]34.2%-36.9%）。在这2888次事件中，826次为冠心病，1198次为脑血管疾病，762次为心力衰竭，102次为其他心血管死亡。首次心血管疾病事件中，608次（21.1%）是致命的。
另外1532人死于非心血管原因，20名参与者失访。在仅限于"硬"动脉粥样硬化结局的分析中，纳入了1700次心血管事件，其中766次为"硬"冠心病，869次为非出血性脑血管意外，65次为其他动脉粥样硬化性心血管死亡。
55岁时，男性和女性一生中心血管疾病的总体风险相似，男性为67.1%（95% CI 64.7%-69.5%），女性为66.4%（64.2%-68.7%）。随着竞争性非心血管疾病死亡发病率的增加，随着年龄增长，剩余的一生中心血管疾病风险下降。
这种下降在男性中比女性更大：对于85岁且无心血管疾病的男性，剩余的心血管疾病风险为52.0%，而女性为57.1%。男性累积心血管疾病发病率随年龄持续增加，而女性在70岁之前累积发病率仍然较低，之后急剧上升。
心血管疾病的首次表现
"在女性中，脑血管疾病是任何年龄最常见的首次表现形式"
尽管一生中患任何心血管疾病的总体风险在两性中相似，但首次表现形式不同。55岁时，男性的首次表现形式的一生风险分别为27.2%为冠心病、22.8%为脑血管疾病和14.9%为心力衰竭，而女性分别为16.9%、29.8%和17.5%。
对每1000名女性而言，这意味着一生中冠心病首次表现比男性少102例，但脑血管疾病多70例，心力衰竭多26例。随着年龄增长，脑血管疾病的超额风险保持相对稳定，但冠心病和心力衰竭的超额风险下降。
对于75岁及以上且无心血管疾病的男性，脑血管疾病和心力衰竭成为最常见的初始表现形式。
在女性中，脑血管疾病是余生中任何年龄最常见的首次表现形式。在男性中，冠心病的累积发病率在所有年龄段都高于脑血管疾病和心力衰竭，这两种疾病的累积发病率直到70岁才达到冠心病的水平，之后所有曲线平行。
在女性中，脑血管疾病和心力衰竭的曲线比冠心病更陡峭，特别是在较大年龄时，这表明大多数脑血管疾病和心力衰竭病例发生在生命的后期。平均而言，女性在心血管疾病表现时比男性年龄更大。在两种性别中，以冠心病作为首次表现的人最年轻，其次是心血管疾病表现为脑血管疾病和心力衰竭的人；死于其他心血管原因的人最年长。
根据女性心血管疾病较晚开始的特点，女性发生任何首次心血管事件或非心血管原因死亡的风险低于男性。按性别调整的特定风险指数与竞争性非心血管死亡风险指数没有显著差异，这与可比的一生中心血管疾病风险一致。
在未调整的冠心病作为心血管疾病首次表现的风险中观察到显著的性别差异。此外，尽管总体心血管疾病风险对女性较低，但她们患脑血管疾病的风险略高于男性，但心力衰竭并非如此。即使在调整风险因素后，性别差异的特定原因风险指数对冠心病仍显著低于脑血管疾病或心力衰竭。
动脉粥样硬化性"硬"心血管疾病
一生中动脉粥样硬化性"硬"心血管疾病的风险明显低于心血管疾病的广义定义。对于55岁的参与者，动脉粥样硬化性心血管疾病的一生风险男性为43.2%（95% CI 40.7%-45.6%），女性为38.1%（36.2%-40.1%）。对于85岁且无动脉粥样硬化性心血管疾病的男性和女性，余生中的风险约为31%。在动脉粥样硬化性心血管疾病的首次表现中再次观察到性别差异。
55岁时，动脉粥样硬化性心血管疾病首次表现的一生风险在男性中分别为23.5%为"硬"冠心病和17.8%为非出血性脑血管意外，在女性中分别为14.4%和22.5%。在男性中，冠心病是余生中首次表现，≥85岁除外，而在女性中，脑血管意外是所有年龄段余生中的初始表现，尤其是在老年人中。
死亡率
在两种性别中，心血管疾病首次表现的死亡率随年龄增加，女性略更可能使其心血管疾病的初始表现为致命事件（≥55岁男性首次事件的18.0%对比女性的20.9%，P=0.047），但这主要是因为老年女性中有更多的致命事件。
讨论
55岁时，一生中患心血管疾病的风险在男性和女性中相似。在心血管疾病的初始表现方面发现了显著的性别差异。男性更可能以冠心病作为首次事件，而女性更可能以脑血管疾病或心力衰竭作为首次事件，尽管这些表现通常在较晚年龄出现。
本文报告的一生中心血管风险估计高于其他研究。这些差异可以通过纳入更多"软"心血管表现来解释，如短暂性脑缺血发作和动脉再血管化手术。这些表现通常对患者生活的影响较小，但对整体医疗保健消耗及其相关成本有显著贡献。
一个需要考虑的重要点是，在鹿特丹研究中，一种"软"冠状事件——接受非侵入性治疗的心绞痛——未被考虑在内。作者认为，通过纳入冠状再血管化，他们涵盖了约一半的心绞痛事件。
缺乏未接受侵入性治疗的心绞痛可能减少了男性和女性之间冠心病的绝对风险差异。因此，也进行了仅限于"硬"心血管结局的分析。在此分析中，女性一生中心血管疾病的风险略低于男性（55岁时为38.1%对比43.2%）。
然而，性别差异的特征保持不变：心血管疾病在男性中更常表现为冠心病，在女性中更常表现为脑血管疾病。
这些结果在调整心血管风险因素后未改变。这表明男性和女性之间风险因素的变异不能解释观察到的风险差异。
后果
英国（UK）和美国关于心血管疾病一级预防的最新建议认识到评估一生风险的重要性。大多数中年女性，即使有中度至高度风险因素负担，短期心血管疾病风险也较低（这往往提供虚假的安全感），因此可能尚未符合基于10年整体心血管风险的强化预防措施的资格。
本研究结果表明，许多女性一生中心血管疾病风险与男性相似。因此，医生应注意，女性心血管风险随年龄增长比男性更急剧上升，而10年低风险可能伴随一生高风险。另一方面，女性心血管疾病表现的年龄比男性大。
英国和美国的建议目前建议考虑脑血管意外风险以及冠心病风险，以识别心血管疾病高风险人群。根据这些新建议，将有更多女性被视为高风险，因此有资格接受更强化的风险因素控制。本研究关于动脉粥样硬化性"硬"心血管疾病（"硬"冠心病和脑血管意外）一生风险的结果支持这一点，因为估计值仅在女性中略低于男性。
尽管目前预防建议中的大部分关注点集中在降脂治疗的适应症上，但适当控制脑血管意外的主要可改变原因（高血压和吸烟）应继续作为首要优先事项，以减少人群中脑血管意外的负担。
观察到心力衰竭代表了男性和女性心血管疾病首次表现的约四分之一至三分之一。这是一个相当大的比例，特别是考虑到在此研究中，定义上没有任何心力衰竭病例先于明显的冠心病，而冠心病被认为是老年人心力衰竭的最重要原因。
对于心血管疾病的一级预防，这一数据再次表明需要考虑除高脂血症以外的其他风险因素，因为迄今为止降脂治疗对降低非缺血性心力衰竭风险没有帮助。生活方式改变和血压正常化是预防心力衰竭的主要目标，特别是在女性中，因为众所周知，血压对女性心力衰竭发生的影响比对男性更大。
在本研究中，75岁之前，心血管疾病的首次表现很少是致命的，而心血管疾病首次表现的死亡率随年龄增加。欧洲心血管疾病预防建议建议使用SCORE算法估计10年心血管疾病致命风险。如果仅使用致命事件，基于SCORE算法绝对风险阈值的治疗分配会不成比例地增加老年人被视为预防治疗候选人的可能性。
遗憾的是，随着年龄增长，预防的益处将减少，这是由于竞争性非心血管死亡风险增加所致。
局限性
本研究的一些局限性包括：
- 结果来自≥55岁的人群，因此不能推广到可能有一生更高心血管疾病风险的更年轻人群。
- 在更年轻的女性中，心肌梗死更常以无典型胸痛表现。这阻碍了冠心病在女性中的最佳识别，可能解释了本研究中观察到的心血管疾病首次表现性别差异的部分原因。
结论
中年男性和女性一生中心血管疾病风险相同：每三人中有两人会患上某种形式的心血管疾病。这些数字强调了心血管疾病一级预防对两种性别的重要性。
然而，在心血管疾病的首次表现方面存在显著差异。男性更可能以冠心病作为首次事件，而女性更可能以脑血管疾病或心力衰竭作为首次事件，尽管这些表现通常在较晚年龄出现。本研究结果凸显了在心血管疾病一级预防中适当控制脑血管意外和心力衰竭风险因素的重要性。
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