心力衰竭是全球心血管疾病负担的主要诱因,已影响超过5500万人。近30年来发病率增长超过两倍,现已成为全球住院治疗的首要原因。然而,心力衰竭通常被视为其他心血管疾病的终末阶段,在心血管健康议程中存在优先级不足的问题。最新发表在《柳叶刀》的系列研究提出应重新定义心力衰竭为可预防的慢性疾病,并制定了应对疾病负担增长的宏伟蓝图。
该系列研究强调,流行病学变化和病理生理学认知进展要求转变预防策略。传统上,心力衰竭常与缺血性心脏病和心肌梗死后状态相关,主要指向射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)。尽管心肌梗死治疗的进步显著降低了继发性心力衰竭风险,但终生患病风险(美国和欧洲约为1/4)仍在持续增长。某研究显示,新发疾病患者中82%的男性和93%的女性并无心肌梗死病史。
心力衰竭的病理生理学传统聚焦于心肌内在异常,但近年明确了内皮功能障碍和系统性炎症等心外通路的作用,这些机制与肥胖、糖尿病和慢性肾病等心肾代谢风险因素密切相关。这些因素在射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)的发生发展中尤为关键,该表型预计将在未来成为主要类型。虽然传统心血管风险因素(如高血压、高胆固醇血症、吸烟和糖尿病)在动脉粥样硬化疾病中解释了约90%的风险,但其在心力衰竭中的占比仅为50%左右。多种非传统风险因素的相互作用和叠加效应使个体风险评估更为复杂。
这些复杂性使心力衰竭筛查的实施面临挑战。2022年ACC/AHA/HFSA指南将风险人群和无症状结构性/功能性心脏异常者(前心衰状态)纳入筛查范围,并建议基于生物标志物进行早期干预。但按此定义,美国约1/3人口属于前心衰状态,风险人群更为庞大。在实现规模化筛查和个性化预防前,需要建立整合非传统风险因素(如不良妊娠结局、化疗方案、睡眠呼吸暂停等)及其叠加效应的精准评估体系。
虽然并非所有心力衰竭病例均可预防,但早期检测和干预(二级预防)对改善疾病进程具有巨大潜力。目前诊断依赖临床症状识别,而这些症状常非特异或与其他疾病(如慢阻肺)重叠。公众对心力衰竭症状的认知仍显不足,但类似中风FAST运动(面部下垂、肢体无力、言语困难、及时呼救)的成功案例证明了针对性宣教的有效性。建议在现有社区健康项目(如肥胖和高血压管理)中整合心力衰竭风险管理,通过建立持续监测体系、提高早诊意识和促进多学科协作来改善患者预后。
心力衰竭并非不可避免,将防治重点从治疗转向预防具有显著潜力。但这不仅需要知识更新,更需搭建证据与行动之间的桥梁——这要求社区卫生与专科医疗的跨学科协作,将预防责任转化为共同承诺。心力衰竭往往是多年风险干预机遇错失的最终结果,填补这一缺口的关键在于确保这些机遇不再被忽视。
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