心电图解读方法
步骤1：心率 - 正常心率范围在每分钟60至100次之间。如果心率低于每分钟60次，则为心动过缓；如果心率高于每分钟100次，则为心动过速。
步骤2：心律 - 寻找P波。所有导联都应检查P波。P波缺失可能表示心房颤动。确定P波与QRS波群的关系。P波数量应等于QRS波群数量。如果QRS波群数量多于P波，则心律为加速性室性或交界性心律。如果P波数量多于QRS波群，则存在房室传导阻滞。如果P波出现在每个QRS波群之后，则考虑：交界性心律、具有逆行房室传导的室性心律、房室结折返性心律或房室折返性心动过速。
步骤3：电轴 - 确定正常电轴、左偏电轴或右偏电轴。确定电轴的最简单方法是检查I和II导联。如果QRS波群在I和II导联中均有正向偏转，则电轴位于-30°至90°之间，这意味着没有电轴偏移。如果QRS波群在I导联中为正而在II导联中为负，则存在左偏电轴，电轴位于-30°至-90°之间。如果QRS波群在I导联中为负而在aVF导联中为正，则存在右偏电轴，电轴位于90°至180°之间。如果QRS波群在I和II导联中均为负，则电轴为极端电轴（180°至-90°）。
步骤4：间期 - 正常PR间期为120毫秒至200毫秒（3至5个小方格）。短PR间期提示Wolff-Parkinson-White综合征。长PR间期见于一度房室传导阻滞。正常QRS间期持续60毫秒至100毫秒（1½至2½个小方格）。长QRS间期代表束支传导阻滞、心室预激、心室起搏或室性心动过速。
步骤5：P波 - P波可能在形态、振幅和持续时间上有所不同。如果P波振幅超过0.25毫伏且持续时间超过120毫秒，则可能存在心房扩大。
步骤6：QRS波群 - 如果Q波显著，则考虑心肌梗死。宽QRS波群表示束支传导阻滞或预激。
步骤7：ST段-T波 - 是否存在ST段抬高或压低？是否存在T波倒置？这些异常表示心肌缺血或梗死。
步骤8：总体解读 - 这是对从步骤1到步骤8收集的所有信息的汇总。
损伤电流和心肌缺血的病理生理学
在正常患者中，ST段是等电位的，测量值接近于零毫伏。此时，所有心肌细胞都处于动作电位的平台期（图1）。
图1. 心肌细胞动作电位的标准模型
在缺血的心肌细胞中，电学特性发生改变，使得第4相的静息膜电位变得不那么负，动作电位持续时间缩短至少于200毫秒，第2相的形态发生改变。结果，在正常心肌细胞和缺血心肌细胞之间形成了电压梯度。这些变化被心电图记录为ST段从等电位点的偏移。
静息膜电位的改变导致在舒张阶段ST段压低，并有助于心电图上ST段抬高的表现。同样，在透壁性缺血中，动作电位缩短，导致在心脏周期的收缩阶段出现异常电流流动。ST向量移向外部正向心外膜区域，产生ST段抬高和高大T波（见图2）。
图2. ST段抬高
急性缺血性ST段抬高的幅度表明缺血的严重程度。如果观察到多个导联中明显的ST段抬高或压低，则考虑严重缺血或影响心肌大区域的缺血。同样，在溶栓治疗期间，ST段抬高的显著消退是血管通畅和治疗后良好预后的良好预测指标。2-4 请注意，这些观察结果并不普遍适用于严重缺血或心肌梗死，并且可能在ST-T改变轻微甚至不存在的情况下发生。
以下是急性心肌缺血的心电图表现5：
- 对于ST段抬高：在两个相邻导联中J点处新的ST段抬高，临界值：除V2-V3外的所有导联大于0.1毫伏（1个小方格）；在V2-V3导联中，临界值为40岁及以上男性大于或等于0.2毫伏（2个小方格）；40岁以下男性大于或等于0.25毫伏（2½个小方格）；或女性大于0.15毫伏（1½个小方格）。*确保心电图设置为1毫伏=10毫米
- 对于ST段压低和T波改变：在两个相邻导联中新的水平或下斜型ST段压低大于或等于0.05毫伏（1/2个小方格）和/或在两个相邻导联中T波倒置大于或等于0.1毫伏（1个小方格），且R波突出或R/S比值大于1。
患者临床表现应始终与心电图表现一起评估，以提高特异性。如果心电图记录被过于字面化地解读，则会出现假阳性和假阴性结果；事实上，一项研究表明，14%的患者接受了不必要的导管插入术。6
四种主要类型的急性冠脉综合征导致不同的心肌缺血心电图模式：
- 典型心绞痛 - 表现为短暂的ST段压低，无QRS波群改变。
- 透壁性缺血（Prinzmetal心绞痛）- 短暂的ST段抬高或矛盾性T波正常化。
- 非ST段抬高心肌缺血 - 表现为ST段压低或T波倒置，无Q波，有支持性实验室证据表明存在梗死。
- ST段抬高心肌缺血 - 表现为ST段抬高或高急性T波，随后出现T波倒置，常与病理性Q波的演变相关。
在识别出心肌缺血的模式后，医疗保健提供者可以采取适当行动以保护患者健康。建议医疗保健提供者定期练习心电图记录解读。
参考文献:
- Mirvis DM, Goldberger AL. 心电图。见：Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th edition, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P (Eds), W.B. Saunders Company, Philadelphia 2011。
- Zeymer U, Schröder K, Tebbe U, et al. 通过溶栓治疗后ST段抬高的消退无创检测急性心肌梗死患者早期梗死血管通畅性；Hirudin for Improvement of Thrombolysis (HIT)-4试验的血管造影亚研究结果。Eur Heart J 2001; 22:796。
- Schröder K, Wegscheider K, Zeymer U, et al. 溶栓治疗后90分钟单一心电图导联中ST段偏移程度作为急性心肌梗死中长期死亡率的预测指标。Lancet 2001; 358:1479
- Zeymer U, Schröder K, Wegscheider K, et al. 单一心电图导联中的ST消退：急性ST段抬高心肌梗死患者纤维蛋白溶解治疗后心脏死亡的简单准确预测指标。Am Heart J 2005; 149:91。
- Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. 心肌梗死的第三次全球定义。Circulation 2012; 126。
- Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, et al. "假阳性"疑似ST段抬高心肌梗死患者的心脏导管插入室激活。JAMA 2007; 298:2754。
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