2025年10月28日，加利福尼亚州旧金山——根据iMODERN试验结果，对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)且至少存在一处非罪犯病变的患者，采用瞬时无波形比率(iFR)指导的即时完全经皮冠状动脉介入治疗(PCI)策略并不优于基于心脏应激磁共振成像(CMR)指导的延迟PCI策略。
随机分配至iFR组和CMR组的患者在3年时全因死亡、再发心肌梗死或因心力衰竭住院的主要复合终点风险相似(9.3%对9.8%；风险比[HR] 0.95；95%置信区间[CI] 0.65-1.40)。
目前的欧洲和美国指南推荐在患者血流动力学稳定的情况下，在初次PCI时进行完全PCI，但今天在TCT 2025大会的晚期突破性临床试验环节报告该研究结果的Robin Nijveldt博士(荷兰奈梅亨拉德伯德大学医学中心)表示，这可能并非必要。
"指南现在指导你在一次手术中完成所有操作，而不是分阶段进行；[它]倾向于立即完成所有操作，"他在媒体简报会上说，"我认为这是一项非常好的研究，执行得很好，证明情况并非如此——这样做并无益处。"
主持新闻发布会的Ajay Kirtane博士(纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心)指出，尽管CMR敏感性高，但"并未广泛普及或可用"。"如果你能进行这项检查，这是一种非常好的检测方法，但它在操作模式上略有不同，"他解释道。
领导COMPLETE试验的Shamir Mehta博士(加拿大汉密尔顿麦克马斯特大学/人口健康研究所)认为，新发现"与我们拥有的数据非常一致"，不仅来自证明完全血运重建优于仅处理罪犯病变PCI的COMPLETE试验，还来自DANAMI-3-PRIMULTI、CVLPRIT、PRAMI和COMPARE-ACUTE试验。
"总体而言，这些结果基本上是中性的，而这项研究很好地符合这一情况，"他在新闻发布会上说。
美国心脏病学会介入委员会成员Robert Jay Widmer博士(德克萨斯州达拉斯贝勒斯科特怀特健康中心)对TCTMD表示，新数据表明"你可以安全地将[非罪犯病变的血运重建]推迟到大约40天左右"，尽管"完全"PCI的定义以及如何根据所用策略进行解释仍可能存在不同理解。
Widmer表示他不常规使用CMR。"我们实际上已经不再在STEMI后对非罪犯血管进行ACS后的应激测试。所以现在实际上所有人都是通过侵入性方式完成的。我不确定是否有人会回到不同类型的应激测试。"
Widmer从该研究中得到的主要结论是，它可能"劝阻人们在急性环境中使用生理学指导"，他说。"没有必要在凌晨两点拿出新的生理学导丝并花大量时间调查事情。我认为你可以先开通罪犯血管，然后退一步看看你需要做什么。"
iMODERN研究结果
该试验同时发表在《新英格兰医学杂志》上，Nijveldt及其同事纳入了1,146名STEMI且至少有一处非罪犯病变并在41个国际中心成功接受初次PCI治疗的患者(平均年龄63岁；78%为男性)。他们被随机分配至iFR指导的即时完全PCI组(n=558)或CMR指导的延迟PCI组(n=588)。值得注意的是，CMR组中有65名患者接受了补救性iFR。
iFR组中非罪犯病变阳性的患者比例是CMR组的两倍(43.7%对21.8%)，同样，接受阳性病变PCI的患者比例也超过CMR组的两倍(42.6%对18.7%)。CMR组延迟手术的平均时间为40天。
在全因死亡(HR 1.04；95% CI 0.58-1.88)或再发心肌梗死(HR 0.98；95% CI 0.59-1.63)方面，iFR策略和CMR策略之间没有显著差异，但研究人员发现iFR组3年内心力衰竭住院风险较低(HR 0.24；95% CI 0.07-0.84)。
在非计划性血运重建率(HR 1.02；95% CI 0.68-1.55)或支架内血栓形成率(HR 3.11；95% CI 0.84-11.49)方面也没有差异，但在3年内，与iFR策略相比，CMR延迟策略的中风/短暂性脑缺血发作风险增加(1.3%对3.7%；HR 0.36；95% CI 0.15-0.86)。
在按治疗分析和符合方案分析中，结果具有可比性，尽管在任何一种分析中，心力衰竭住院的差异不再存在。亚组分析也与主要发现一致。
Nijveldt表示，他的团队将进一步调查支架内血栓形成的风险，这在iFR组中有1.7%的患者发生。
"有一点是，如果你在导管室进行iFR测量，你更有可能观察之前已置入支架的冠状动脉，"他解释道。"通常，如果你完成了初次PCI并且手术成功，你会关闭整个手术室并离开，永远不会知道罪犯病变中发生了什么。所以，我认为这可能解释了一些差异。"
Nijveldt向TCTMD承认了试验务实设计的局限性。"我们希望在延迟组中进行比即时组更少侵入性的检查，"他说。"我认为这项试验带来了一些[指导]。最重要的是，我们现在不需要在一次手术中完成所有操作。所以这是个好消息。"
至于今后如何使用iFR，他表示需要进一步研究。"我认为这是一种可以使用的工具，但老实说，我们还没有将iFR与FFR或血管造影指导进行比较。所以我认为我们还没有这个问题的答案。"
关于CMR价值的讨论
在会议期间讨论该研究时，Carlos Collet博士(比利时阿尔斯特心血管中心和纽约心血管研究基金会)表示，治疗策略应取决于病变的严重程度。
"将干预风险因素考虑在内，以决定是立即处理病变还是分阶段进行，"他说，补充道"延迟侵入性管理...是安全的，应被视为该特定群体的一种方法。"
会议主持人David Cohen博士(纽约罗斯林圣弗朗西斯医院和心血管研究基金会)指出，CMR在许多医院并非标准配置，评论说他的中心使用血管造影。Nijveldt表示，CMR在欧洲更常用，因为欧洲团队认为它对识别梗死心肌最为可靠。
尽管如此，Cohen仍对首先使用缺血来指导这些患者的决策表示困惑。"使用MRI作为决策者的前提是我们在寻找缺血，也许我们在寻找易损斑块，"他说。"也许心肌正是我们看错的地方。"
Collet表示赞同。"我们需要超越功能性显著病变的存在，"他说。"在你的研究中进行侵入性回撤将会非常有趣，因为我们知道通过回撤的局灶性疾病与高风险斑块相关。所以，我们将有一种生理学替代指标来指示最高风险的斑块。"
接下来，他继续说，是"超越对病变功能意义的评估，了解我们留下的病变的动脉粥样硬化风险是什么。"
小组成员Olga Toleva博士(亚特兰大乔治亚心脏研究所)补充说，正在进行的COMPLETE-2试验及其OCT亚研究将有助于进一步阐明斑块形态学在这一领域的作用。
Yael L. Maxwell是TCTMD的高级医学记者，也是TCTMD Fellows Forum的专栏编辑。
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