在随刊社论中，一位专家表示，静脉血栓栓塞症（VTE）患者选择直接口服抗凝药（DOAC）“不再是掷硬币”，阿哌沙班明显是赢家。
急性静脉血栓栓塞症（VTE）患者使用阿哌沙班（Eliquis；百时美施贵宝）治疗3个月后，临床相关出血率比利伐沙班（Xarelto；拜耳/强生）低一半以上，这一结果来自COBRRA试验。
出血风险降低并未以牺牲疗效为代价，包括复发性VTE风险。
该研究结果发表在2026年3月12/19日出版的《新英格兰医学杂志》上，表明在多年不确定性之后，一种直接口服抗凝药（DOAC）明显优于另一种。
在来自三个国家32个中心的2700多例随机分配至两种药物之一的患者中，主要终点——临床相关出血（包括国际血栓与止血学会定义的大出血或临床相关非大出血）——在阿哌沙班组发生率为3.3%，利伐沙班组为7.1%（相对风险0.46；95%置信区间0.33-0.65）。
“尽管我们预期会看到出血差异，但我想没有人料到差异这么大，”第一作者、加拿大渥太华大学/渥太华医院的Lana A. Castellucci博士告诉TCTMD。“COBRRA为急性VTE增加了大量有价值的信息，我认为我们所能期望的最佳信息已经实现。”
在同期发表的社论中，美国健康科学统一服务大学（马里兰州贝塞斯达）的Lisa K. Moores博士写道，这些发现应促使对当前指南进行审查。“对于许多急性VTE患者，抗凝药的选择不再是掷硬币，”她说。“在最小化出血风险而不影响预防复发性血栓方面，阿哌沙班是比利伐沙班更安全的一线选择。”
未参与该研究的波士顿布里格姆妇女医院Gregory Piazza博士表示，COBRRA是医学界“等待已久”的试验，有助于在此领域做出临床决策。“当然，这并不意味着我们放弃所有其他选项，因为对于某些患者，可能有一个药物更受青睐，”他告诉TCTMD。“但我认为对于启动抗凝治疗的一般人群，这类数据至关重要。”
COBRRA研究结果
在该试验中，研究人员在2017年12月至2025年1月期间，将2760例急性症状性肺栓塞（PE）或近端深静脉血栓形成（DVT）患者（平均年龄58.3岁；43.5%女性）随机分配接受阿哌沙班（1345例；10 mg每日两次，共7天，随后5 mg每日两次）或利伐沙班（1355例；15 mg每日两次，共21天，随后20 mg每日一次）治疗。
大多数患者（77.3%）为无诱因VTE，15.9%有VTE病史。单纯DVT患者（52.2%）与合并或不合并DVT的PE患者（47.8%）比例相当。
阿哌沙班组大出血发生率显著低于利伐沙班组（0.4% vs 2.4%；RR 0.16；95% CI 0.06-0.40）。临床相关非大出血也呈现类似模式（2.9% vs 4.9%；RR 0.59；95% CI 0.40-0.86）。
复发性症状性VTE发生率（1.1% vs 1.0%；RR 1.08；95% CI 0.52-2.23）和全因死亡率（0.1% vs 0.3%；RR 0.25；95% CI 0.03-2.26）无显著差异。无死亡归因于出血或复发性VTE。
值得注意的是，阿哌沙班组和利伐沙班组分别有65.7%和75.1%的患者完全依从分配的药物。
剂量方案与普适性
Castellucci表示，以学术方式开展这项头对头比较的部分动机在于，制药行业可能永远不会资助这样的研究。“多年前，当利伐沙班和阿哌沙班首次获批用于DVT和PE治疗时，这些是非常新的试验，它们将这些抗凝药与我们的标准抗凝药华法林进行了比较，”她说。“这些试验的任何信息都无法让我们了解两种直接口服抗凝药之间的偏好。”
Castellucci认为，不同的剂量方案可能对最终结果产生了影响。“两组之间的出血事件早期就出现分离，利伐沙班组事件更多，而该组的剂量策略不同，”她说。
Moores对此表示同意。“试验数据表明，利伐沙班组负荷剂量阶段延长两周是安全性结果差异的主要驱动因素，”她写道。“利伐沙班延长的高剂量阶段可能导致更高的出血负担，而没有相应增加血栓保护。”
在Castellucci看来，对于偏好每日一次服药方便性的患者，利伐沙班仍是一个选择，“但我认为，总体而言，如果任何人考虑使用直接口服抗凝药治疗急性VTE，阿哌沙班确实显示出更安全的特点，我认为大多数患者将接受阿哌沙班，”她说。
此外，她补充说，尽管研究纳入的患者近90%为白人，但结果可能适用于其他种族。“总体而言，药物选择的原则在不同种族群体间相当标准，”Castellucci说。“考虑个体患者、其合并用药以及出血风险——我们综合考虑所有这些因素。”
正在进行的COBRRA-AF试验有望进一步提供信息，说明这些药物如何能最佳用于房颤患者的卒中预防，她补充道。
Piazza也希望看到更多研究关注“合并恶性肿瘤和血栓形成的患者，以及对他们来说最好的DOAC管理方案，”他说。“我们很高兴知道阿哌沙班等DOAC对他们是不错的选择，但我们确实可以从这些类型的头对头分析中获益。”
来源
- Castellucci LA, Chen VM, Kovacs MJ, et al. Bleeding risk with apixaban vs. rivaroxaban in acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2026;394:1051-1060.
- Moores LK. The COBRRA Trial—ending the venous thromboembolism safety toss-up. N Engl J Med. 2026;394:1123-1124.
披露
COBRRA由加拿大健康研究院资助。Castellucci报告曾担任拜耳公司顾问，并接受BMS/辉瑞、Inari Medical、Medscape和Valeo Pharma的演讲酬金。Piazza报告无相关利益冲突。
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