TCTMD在2025年11月8日美国心脏协会科学会议公布CLOSURE-AF试验后进行了深度报道。该研究现已发表于《新英格兰医学杂志》。
新奥尔良——对于同时处于高卒中和高出血风险的房颤患者，CLOSURE-AF试验结果显示，左心耳封堵术（LAAO）并不劣于包括抗凝药在内的标准药物治疗。
该研究的结果出乎研究者意料。
“我认为这个结果对我们来说确实有些意外，因为这正是我们目前进行左心耳封堵术的患者群体，”柏林德国心脏中心Charité的Ulf Landmesser医学博士在昨天美国心脏协会2025年科学会议上报告时说。他向TCTMD表示，CLOSURE-AF的结果将促使他改变临床实践，因为该研究提示“高危患者可能不是此手术的最佳候选者。”
目前美国房颤指南将经皮LAAO在此类患者中的推荐定为2b类，证据级别B，而最新欧洲指南的推荐为IIb类，证据级别C。
“可以看出推荐并不强，显然需要更多证据，”他在AHA新闻发布会中说，并指出正是这一知识空白催生了CLOSURE-AF试验。
Landmesser强调，更多针对不同风险人群的数据即将到来。值得关注的试验包括低风险患者的CHAMPION-AF和CATALYST，以及极高风险患者的LAAOS-4。
CLOSURE-AF的讨论者、加拿大麦克马斯特大学的Jeff Healey医学博士指出，LAAO广泛应用于房颤患者，因为“口服抗凝药非常有效……但停药很常见，且常发生在出血后。”然而，迄今为止“指导实践的随机对照试验数据仍有限”，尤其是既往有出血史的患者常被排除在大型试验之外。
“CLOSURE-AF的要点是，我们实际上在封堵组看到了卒中、全身性栓塞、心血管或不明原因死亡以及大出血这一主要终点的增加，”Healey说，这与预期不同。
他提醒，对于这一复合终点，“你并没有足够的统计学效力来理解”各单个终点的细微差别，但他指出四分之一的出血是围手术期出血，且两组间总体差异主要与心血管死亡相关。
Healey补充说，该研究“确实增加了证据……但我认为我们还需要即将开展的更大规模试验。”
CLOSURE-AF试验详情
CLOSURE-AF在德国42个中心纳入912名患者（中位年龄79.1岁；38.6%为女性）。所有患者均有高卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2）和增加的出血风险（HAS-BLED评分≥3，有出血史，或基于eGFR 15-29 mL/min/1.73m²的慢性肾病）。平均CHA₂DS₂-VASc评分为5.2，HAS-BLED评分为3.0。
研究者按中心分层，将患者随机分配接受LAAO（主要使用Abbott的Amplatzer Amulet或Boston Scientific的Watchman FLX）或医生指导的标准治疗（包括符合条件者使用抗凝药）。绝大多数标准治疗组患者服用了直接口服抗凝药。最初，LAAO组多数患者接受双联抗血小板治疗，但3个月后多数转为单药抗血小板治疗。中位随访时间为3年。
到6年时，LAAO在主要终点（卒中、全身性栓塞、心血管/不明原因死亡或大出血（BARC≥3）的估计累积发生率方面未达到非劣效性标准（非劣效性P=0.44）。在意向治疗分析中，LAAO组为每100人年16.83例，标准治疗组为13.27例，调整后风险比为1.28（95% CI 1.01-1.62），显著倾向于标准治疗。
各单个终点在两组中的发生率相似，但试验未针对这些终点提供统计学效力。
“预防卒中和预防出血的益处必须超过手术并发症的风险。”——Andrew Goldsweig
马萨诸塞大学Baystate医学中心的Andrew Goldsweig医学博士在向TCTMD评论新数据时表示，CLOSURE-AF纳入的高危人群反映了临床常见情况，与Amulet IDE、PRAGUE-17以及正在进行的Claas封堵器（Conformal Medical）关键试验CONFORM中的人群特征相似。
“这正是左心耳封堵术获批和适应的人群，”Goldsweig说，他曾担任心律学会和心血管造影与介入学会最近发布的LAAO实践指南的编写委员会主席。
他指出，CLOSURE-AF并非提示LAAO存在问题，而是试验未能反映当前实践——入组始于2018年，当时操作者经验不足，且在随后6年中使用多种器械，包括一些已退市产品。“如果今天用当前器械做这个试验，结果会截然不同，”Goldsweig预测。
他明确表示，这并非对当今实践没有启示。该试验强调，在考虑为个体患者进行LAAO时，“你是在平衡风险与获益，”Goldsweig说。“预防卒中和预防出血的益处必须超过手术并发症的风险。”
对于Goldsweig而言，更长的随访也会有启示，因为继续服用抗凝药的患者出血事件预计会持续累积，从而使标准治疗相对于LAAO处于劣势。
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