通货膨胀削减法案对血液学/肿瘤学治疗格局的影响Inflation Reduction Act Impact on the Hematology/Oncology Treatment Landscape | AJMC

摘要

《通货膨胀削减法案》（IRA）代表了美国医疗保健政策的变革性转变，它使Medicare能够对高支出药物进行价格谈判，对血液学和肿瘤学治疗具有重大意义。本评论探讨了IRA对选定癌症疗法和癌症相关支持治疗药物的潜在临床影响，包括阿哌沙班（Eliquis）、利伐沙班（Xarelto）、伊布替尼（Imbruvica）、阿卡替尼（Calquence）、恩杂鲁胺（Xtandi）、帕博西尼（Ibrance）和泊马度胺（Pomalyst）。这些药物用于多种癌症类型，包括慢性淋巴细胞白血病、前列腺癌、乳腺癌和多发性骨髓瘤，是当前治疗范式的核心，并且在Medicare人群中使用率很高。IRA的谈判定价可能提高药物的可负担性和可及性，影响处方模式，并改变处方实践。然而，临床考量，包括疗效、毒性特征和总生存期获益，仍然是指导治疗决策的关键。随着成本效益分析因定价变化而演变，IRA最终可能通过将经济价值与以患者为中心的护理相结合，重塑肿瘤治疗格局。

Am J Manag Care. 2026;32(3):133-137. doi:10.37765/ajmc.2026.89891

要点

《通货膨胀削减法案》（IRA）引入了Medicare药品价格谈判，以降低治疗成本、提高可及性，并可能重塑肿瘤学和血液学的处方模式。

• IRA针对高支出的Medicare Part D药物，预计2026年将节省15亿美元。
• 价格谈判可能导致处方者因成本较低而更倾向于使用阿哌沙班、利伐沙班和伊布替尼等药物。
• 经济变化可能影响布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂和抗雄激素药物的处方决策，尽管存在临床偏好。
• 恩杂鲁胺和帕博西尼等药物的降价可能提高可负担性，但不一定改变临床指南。

《通货膨胀削减法案》（IRA）药品价格谈判标志着一个重要的里程碑，因为它授权联邦政府代表Medicare谈判药品价格。美国历史上可以对仿制药设定最高公平价格，但品牌药的价格传统上由制造商决定。对于用于治疗老年人常见疾病的药物，IRA的价格设定过程预计在第一轮谈判后于2026年节省15亿美元。[1] 这些药物选自过去12个月内Medicare Part D总支出最高的前50种药物。符合条件的药物必须已获批至少7年（生物制剂需至少11年），并且没有仿制药或生物类似药竞争。IRA的价格谈判也可能影响某些疾病状态的治疗格局。在前两轮谈判周期中，选出了几种抗癌和癌症相关支持治疗药物，包括第一轮中的阿哌沙班、利伐沙班和伊布替尼（价格于2026年生效），以及第二轮中的阿卡替尼、恩杂鲁胺、帕博西尼和泊马度胺（价格于2027年生效）。本评论讨论了当前治疗指南建议、现有的药物经济学研究，以及IRA价格谈判对血液学和肿瘤学治疗格局的潜在影响。

阿哌沙班和利伐沙班

直接口服抗凝药（DOACs）近年来已成为癌症相关静脉血栓栓塞症（CA-VTE）治疗的首选疗法，以及用于预防有CA-VTE风险的肿瘤内科患者。[2-6] 由于口服给药的便利性以及其安全性和有效性优于达肝素（Fragmin）的证据，这些疗法在很大程度上已取代了低分子肝素用于CA-VTE治疗。阿哌沙班、利伐沙班、达比加群（Pradaxa）和依度沙班（Savaysa）均被推荐用于CA-VTE治疗，而阿哌沙班和利伐沙班还被推荐用于预防。[7,8]

尽管评估DOACs在CA-VTE中真实世界处方模式的文献相对有限，但现有证据表明，阿哌沙班和利伐沙班是美国CA-VTE中主要使用的DOACs。[9,10] 这很可能源于在评估它们用于CA-VTE的大型试验之前使用这些疗法的经验，并且它们无需像依度沙班和达比加群那样在之前使用肠外抗凝治疗。

基于当前实践，IRA可能继续将CA-VTE的处方模式转向阿哌沙班和利伐沙班，并继续限制依度沙班和达比加群的使用。阿哌沙班和利伐沙班是2021年Medicare Part D总支出最高的药物之一。[11] 由于DOACs在美国已被广泛用作CA-VTE的标准治疗，预计IRA将降低CA-VTE治疗的总体护理成本，并改善DOACs在该治疗领域的药物经济学特征。随着未来几年利伐沙班和阿哌沙班专利即将到期和仿制药的开发，这一点可能会进一步受到影响。

伊布替尼和阿卡替尼

布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂，包括伊布替尼和阿卡替尼，用于治疗非霍奇金淋巴瘤，这些疾病的中位诊断年龄为68岁，5年相对生存率接近75%。[12] 第二代BTK抑制剂，包括阿卡替尼和泽布替尼（Brukinsa），作为单药治疗或联合治疗，用于伴有或不伴有17p缺失/TP53突变的慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）以及套细胞淋巴瘤（MCL）的首选一线和后续治疗。伊布替尼作为首创新药和第一代BTK抑制剂，是美国国家综合癌症网络（NCCN）指南中推荐的CLL/SLL一线和后续治疗选择，以及MCL的推荐后续治疗选择。[13,14] 基于BTK抑制剂的治疗在CLL/SLL和MCL中通常持续给药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性，但最近指南新增了固定疗程的阿卡替尼联合维奈克拉（Venclexta）联合或不联合奥妥珠单抗（Gazyva）用于CLL/SLL。[13]

IRA对CLL/SLL和MCL治疗格局的最大影响预计将出现在那些最佳一线或后续治疗选择是BTK抑制剂单药治疗的患者中。在一项对CLL药物Medicare Part D支出的分析中，尽管在此期间阿卡替尼和泽布替尼获得了FDA批准，但伊布替尼的成本和处方率在2014年至2020年间有所上升。[15] 伊布替尼在谈判后的最高公平价格下，在CLL一线和后续治疗中相对于阿卡替尼和泽布替尼显示出成本效益。[16] 然而，在与伊布替尼对既往治疗过的CLL人群进行比较有效性评估中，泽布替尼和阿卡替尼因非劣效（阿卡替尼）或显著更长（泽布替尼）的无进展生存期（PFS）以及更有利的心血管安全性特征，目前在临床上更受青睐。[17,18] 先前比较阿卡替尼和泽布替尼及其安全性特征的健康经济学模型的成本分析结果不一：阿卡替尼在CLL患者中节省了成本，[19] 而泽布替尼在B细胞淋巴瘤患者中产生了成本节省和质量调整生命年（QALY）获益。[20] 在CLL/SLL和MCL中阿卡替尼和泽布替尼单药治疗之间的治疗决策中，阿卡替尼的使用可能会增加，因为它被列入2027年IRA清单，并且Medicare患者的预期累计处方药成本较低。伊布替尼被列入2026年IRA清单，可能使其重新成为那些最佳下一治疗方案是BTK抑制剂但无法获得阿卡替尼或泽布替尼且无明显心脏病史的CLL/SLL或MCL患者的治疗选择。

恩杂鲁胺

在Medicare人群中，前列腺癌占医疗索赔的6.5%，[21] 并且大约70%的前列腺癌管理成本与治疗费用相关。[22] 在前列腺癌的转移性亚组中，恩杂鲁胺是NCCN指南中对于未接受去势治疗、去势敏感性和去势抵抗性前列腺癌的首选推荐。[23] 恩杂鲁胺也被列为非转移性去势抵抗性人群的推荐药物。[23] 其他指南推荐包括新型第二代抗雄激素药物阿帕他胺（Erleada）和达罗他胺（Nubeqa），以及雄激素合成CYP17抑制剂阿比特龙（Zytiga）。

在转移性未接受去势治疗或去势敏感性人群中，NCCN指南推荐阿比特龙、恩杂鲁胺和阿帕他胺与雄激素剥夺治疗（ADT）联合使用。[23] 尽管指南中列出了多种选择，但阿比特龙是唯一可用的仿制药，如果品牌第二代抗雄激素药物价格过高，则可能是唯一选择。在一项来自美国医疗保健视角的7项临床试验荟萃分析中，品牌恩杂鲁胺和阿帕他胺不具有成本效益。[24] 仿制药阿比特龙具有较高的支付意愿阈值，但由于其QALYs高于多西他赛，仍然具有成本效益。[24] 在该荟萃分析中，恩杂鲁胺的平均QALY增益低于阿比特龙（3.92对4.73 QALYs）。[24] 从成本效益角度来看，IRA对恩杂鲁胺的定价可能改善其增量成本效益比，为那些希望使用抗雄激素药物以获得临床获益和更优不良事件（AE）特征但此前因价格过高而无法使用的Medicare患者提供了一个选择。恩杂鲁胺的IRA定价可能使抗雄激素药物在转移性去势敏感性环境中更可负担。

在既往接受过多西他赛治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者中，阿比特龙和恩杂鲁胺均显示出与安慰剂相比可改善总生存期（OS）。[25,26] 研究结果表明，多西他赛和阿比特龙的前线序贯治疗可能改善治疗结局。[27,28] 这一序贯治疗证据可能将恩杂鲁胺推至疗效尚未确立的后续治疗线。当前研究表明，仿制药阿比特龙在mCRPC中比单独ADT或恩杂鲁胺更具成本效益。[29] 基于IRA定价的恩杂鲁胺更新成本效益分析可能有助于证明其在mCRPC中优于阿比特龙的使用。

在前列腺特异性抗原倍增时间小于10个月的非转移性去势抵抗性人群中，所有三种新型抗雄激素药物（恩杂鲁胺、达罗他胺和阿帕他胺）均为NCCN指南的首选推荐。[23] 随着恩杂鲁胺定价降低，市场很可能倾向于在此情况下使用恩杂鲁胺。

帕博西尼

激素受体阳性（HR+）/HER2+乳腺癌每年占女性乳腺癌确诊病例的70%。[30] 细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）4/6抑制剂联合内分泌治疗（如芳香化酶抑制剂（AIs）或氟维司群（Faslodex））已成为HR+转移性乳腺癌一线治疗的主要手段。[31] CDK4/6抑制剂类别包括帕博西尼、阿贝西利（Verzenio）和利柏西利（Kisqali）。所有三种FDA批准的CDK4/6抑制剂在一线和后续治疗中，与标准内分泌治疗相比，均显示出改善PFS的效果。[32-45] 值得注意的是，只有利柏西利联合AI、利柏西利联合氟维司群以及阿贝西利联合氟维司群显示出统计学显著的OS改善。[38-40,43] 然而，尚未进行比较有效性研究。尽管CDK4/6抑制剂被认为是HR+转移性乳腺癌一线和后续治疗的合理选择，但利柏西利联合AI或氟维司群以及阿贝西利联合氟维司群因其OS获益被指定为NCCN指南首选推荐；帕博西尼联合AI或氟维司群以及阿贝西利联合AI为2A类首选。[31] 在同一类药物中选择几种选项时，应考虑既往治疗耐受性和并发疾病状态，以选择该情况下最佳初始治疗方案。

作为一类药物，CDK4/6抑制剂也可能通过其毒性特征进行区分。帕博西尼和利柏西利显示出比阿贝西利更高的血液学毒性发生率，尤其是中性粒细胞减少症。[34,46] 相反，腹泻在阿贝西利中更常见。[32] 根据FDA标签，由于临床试验中显示QTc间期延长，利柏西利需要进行Fridericia校正QT间期（QTcF）监测；基线QTcF大于450毫秒的患者不符合利柏西利治疗资格开始治疗，若出现QTc延长或治疗期间启用可能诱发QTc延长的药物时，可能需要增加监测。[47] 这可能会导致额外监测访视和/或心电图检查的成本增加。最近的一项回顾性研究数据显示，帕博西尼相关的总体医疗成本可能低于阿贝西利和利柏西利。[48] 对于存在既存心脏和/或胃肠道问题、可能无法耐受利柏西利或阿贝西利的患者，帕博西尼可能是一个更优的选择。

证明能改善OS的证据是在转移性环境中选择利柏西利或阿贝西利而非帕博西利的令人信服的临床理由（除非存在患者特定因素需要选择其他CDK4/6抑制剂），这一点也反映在当前指南的偏好中。然而，近期的经济学评估表明，鉴于其适度的QALY增益和高昂的治疗价格，目前获批的CDK4/6抑制剂均未显示出成本效益。[49,50] 帕博西尼被选入2027年Medicare药品价格谈判，将通过降低Medicare患者的成本来增加获得有效乳腺癌治疗选择的机会，但鉴于其他CDK4/6抑制剂所显示的OS获益，不太可能改变当前的治疗范式。

泊马度胺

多发性骨髓瘤是一种浆细胞疾病，约占美国所有癌症的1.8%，5年相对生存率为62.4%。[51] 它目前被认为是一种不可治愈的癌症，[51] 因此，患者通常在其一生中接受间歇性治疗，这可能会带来巨大的持续经济负担。

免疫调节药物（IMiDs），包括来那度胺（Revlimid）和泊马度胺，在复发或难治性（R/R）多发性骨髓瘤的治疗中发挥着核心作用。当前的治疗格局是在三联或四联方案中使用来那度胺或泊马度胺。来那度胺作为多发性骨髓瘤诱导治疗的首选药物具有固定地位。[52] 在R/R情况下，来那度胺或泊马度胺均可作为治疗选择。值得注意的是，序贯试验的结果支持泊马度胺在来那度胺难治患者中的活性。[53,54] 一些研究结果表明，泊马度胺对cereblon的结合亲和力高于来那度胺，并具有更强的蛋白质降解能力，[55] 但尚未进行比较有效性优效性试验以支持其临床意义。两种药物具有相似的不良事件（AE）特征；然而，在含有达雷妥尤单抗（Darzalex）、地塞米松和IMiD的联合方案试验中，任何级别腹泻的发生率在泊马度胺组更高。[56]

在IRA定价谈判之后，泊马度胺的未来使用将可能受到经济和临床考量的双重影响。随着Medicare将泊马度胺等高支出药物作为价格谈判目标，成本降低可能提高药物的可及性，但也会影响药物在处方集和治疗算法中的地位。尽管泊马度胺和来那度胺机制相似，但泊马度胺往往具有不同的AE特征，在选择治疗时应予以考虑。随着利益相关者适应不断变化的报销和治疗环境，必须仔细权衡这些因素。

结论

现代进步导致了多种可比的癌症治疗方案的开发。虽然临床数据应仍然是药物选择的主要决定因素，但经济学考量和毒性特征在指导个体患者的治疗选择中也起着重要作用。IRA的价格谈判可能有助于减轻经济负担，并在决定治疗方面发挥重要作用。未来开展研究，评估自前两个谈判定价周期实施以来的处方模式，将是有益的。

作者单位： Atrium Health Levine Cancer (MKF, GE, AK, JLZ, DCM)，夏洛特，北卡罗来纳州。

资金来源： 无。

作者披露： Fong博士是勃林格殷格翰公司一个非品牌疾病状态网站的顾问委员会成员。Karabinos博士是百时美施贵宝的股东。Moore博士曾担任礼来公司、基因泰克、Genmab、GSK、Incyte和赛诺菲的顾问或付费顾问委员会成员。其余作者报告称与本文章主题不存在任何会构成利益冲突的关系或财务利益。

作者信息： 概念与设计 (MKF, DCM)；数据获取 (GE, AK, JLZ, DCM)；数据分析与解释 (GE, AK, JLZ, DCM)；稿件起草 (MKF, GE, AK, JLZ, DCM)；关键知识内容稿件修订 (MKF, GE, AK, JLZ, DCM)；行政、技术或后勤支持 (MKF)；监督 (MKF, DCM)。

通讯地址： Mei Ka Fong, PharmD, MS, BCOP, Atrium Health Levine Cancer, 1021 Morehead Medical Dr, Charlotte, NC 28204. 电子邮箱：meika.fong@advocatehealth.org。

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