摘要
味觉和嗅觉障碍有多种病因。本文描述了一例因嗅觉和味觉减退主诉而被发现心房颤动及后续栓塞性中风的患者。在针对心房颤动进行治疗并使用抗凝药物预防中风后，这些功能障碍最终得到改善。
味觉和嗅觉在日常生活中扮演重要角色。其中一种感官的缺陷可能极为不适，并影响热量摄入或对毒素、烟雾等警示信号的感知能力。味觉障碍表现为味觉扭曲，而嗅觉障碍则指嗅觉扭曲。美国国立卫生研究院指出，每年约有20万患者主诉味觉异常，1%至2%的北美人表示有嗅觉障碍。这些症状可能是局部或全身性疾病的临床表现。本案例展示了一名心血管疾病患者，其唯一主诉为味觉嗅觉改变及伴随的体重下降。
病例介绍
一名54岁男性患者因1个月的嗅觉减退和味觉改变前往家庭医生诊所就诊。患者表示早晨难以闻到咖啡气味，并将食物味道描述为“臭鸡蛋”。这些不适感导致其热量摄入仅限于肉汤、酸奶和果汁，造成6周内体重下降7-9公斤。患者报告间歇性恶心但无呕吐，偶有胃灼热。曾尝试14天奥美拉唑治疗，胃灼热仅轻微缓解，食欲无改善。患者否认发热、寒战、胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、腹泻、头痛或其他神经症状，亦无既往味觉嗅觉问题。
患者病史显示曾于1989年接受睾丸精原细胞瘤的放疗和单侧睾丸切除术，无复发证据。其他手术史仅包括扁桃体切除术。用药包括每日复合维生素及刚完成的奥美拉唑疗程。过敏原包括四环素和硫柳汞酊。患者不吸烟，否认过量饮酒。
体格检查显示：患者无发热，脉搏160次/分，血压104/90毫米汞柱。精神疲乏忧虑但无急性窘迫。头、眼、耳、鼻、喉检查无异常，未见鼻腔或口腔病变。心脏检查显示心律不齐、心动过速且无杂音。肺部检查显示双侧扩张对称，叩诊和听诊无异常。神经系统检查正常，唯嗅觉减退，经确认无法识别咖啡或烟草气味。心电图显示心率为每分钟180次的快速心房颤动（图1）。
图1. 心电图显示的快速心房颤动。
患者被家庭医生转至急诊科，生命体征和体格检查结果未变。入院实验室检查显示：白细胞计数7300/μL，血红蛋白15.4 mg/L，促甲状腺激素2.430 μIU/mL，肌钙蛋白0.02 ng/mL，电解质、肝功能和凝血研究均正常。胸部X光片显示肺部清晰。
患者开始接受地尔硫卓持续静脉输注以控制心房颤动心率。经食道超声心动图显示左心室射血分数估计为20%且无血栓后，患者接受了外部心脏转复。心律转为50次/分的窦性心动过缓。
脑部磁共振成像显示左顶叶和右岛叶皮层存在亚急性出血性梗死（图2和图3）。磁共振血管造影显示右侧远端大脑中动脉因层状坏死而模糊，而颈部增强磁共振血管造影结果正常。脑电图未显示癫痫活动迹象。神经科建议给予阿司匹林，并进一步建议数周后在严密监测下启动华法林治疗。患者出院时佩戴LifeVest装置，并服用阿司匹林81毫克每日、速尿20毫克每日、胺碘酮200毫克每日、地高辛0.25毫克每日、美托洛尔75毫克口服每8小时一次、葡萄糖酸镁500毫克口服每12小时一次及硫糖铝每日三次。
图2. T1加权脑部磁共振成像显示右岛叶皮层亚急性梗死。
图3. 脑部磁共振成像显示左顶叶亚急性梗死。
患者出院后由家庭医学、心脏病学和神经病学门诊随访。数周后经与神经科讨论，鉴于患者CHADS评分达2分，开始口服抗凝治疗。在随后6个月内，患者味觉和嗅觉逐渐恢复，心脏射血分数随心房颤动心律控制而正常化。患者逐步增加口服摄入量并恢复了所减体重。
讨论
一名54岁、既往无已知活动性疾病的男性患者，因严重味觉嗅觉改变前往门诊就诊。最终，嗅觉障碍和味觉障碍的病因被确定为心房颤动导致的栓塞性梗死，病灶位于大脑皮层的右岛叶和左顶叶区域——这些区域已知与味觉嗅觉相关。味觉嗅觉障碍患者常首先向初级保健医生求治。了解感官缺陷的常见与罕见病因及其诊疗流程至关重要。
味觉和嗅觉障碍较为普遍。近期研究显示，53-59岁人群中6.1%、80-97岁人群中62.5%存在嗅神经损伤。味觉和嗅觉障碍密切相关，许多嗅神经损伤患者实际主诉为味觉改变。
嗅觉由颅神经（CN）I和V传导。CN I负责定性气味感知（如“柠檬”气味），而CN V负责气味的躯体感觉基调（如气味的温热感、清凉感或刺激性）。梨状皮层评估气味的化学结构，可将其分类为“薄荷味”或“木质味”等。杏仁核在嗅觉的情绪反应中发挥作用。
味蕾分布于舌、软腭、喉、会厌、悬雍垂及食道前三分之一处，是味觉感受器所在位置。CN VII、IX和X将味觉信息传递至大脑；岛叶和眶额皮层是味觉感知最关键区域。
味觉嗅觉障碍可源于局部或全身性疾病（表1）。特定药物和毒品也可能影响个体的味觉嗅觉能力（表2）。脑血管意外可改变味觉嗅觉。一项研究发现，中风患者出现嗅觉障碍的可能性是常人的两倍。穆和威蒂克的病例报告提示，双侧病灶（如本例患者）几乎必然导致味觉嗅觉缺陷——其患者仅在发生两次累及岛叶及邻近额顶叶皮层的中风后才出现症状。
表1. 味觉嗅觉障碍的病因
表2. 导致味觉嗅觉障碍的药物
医学文献中多数味觉障碍报告描述的是药物相关或术后并发症病例。嗅觉障碍的主要病因包括头部创伤、炎症（如过敏性鼻炎或鼻窦疾病）、既往呼吸道感染及神经退行性疾病（如阿尔茨海默病或帕金森病）。
尽管味觉嗅觉障碍的患病率随年龄增长而上升，但仍需排查可能影响患者感官的医学状况。诊疗应始于详细病史和体格检查，包括回顾用药清单和社会史，因为某些药物、烟草及可卡因等毒品会损害味觉嗅觉。饮食和口腔习惯史可揭示刺激物或口干问题。若症状间歇性出现，病因更可能是炎症性而非感觉神经性。体格检查应重点但不仅限于头颈部，排查梗阻、感染或炎症。神经系统检查需特别关注颅神经。尽管本例患者体格检查即显露出心房颤动，但若仅进行局限性检查（患者无心脏症状），诊断可能延误。
应考虑的检查包括嗅觉识别测试，该测试通过评估40种微胶囊化“刮嗅气味剂”以检测CN I缺陷。实验室研究有助于排查感染、营养缺乏、过敏、糖尿病及甲状腺、肝肾疾病。计算机断层扫描可用于评估鼻窦通道的炎症性疾病以及筛骨、筛板、嗅裂和邻近CN VII的颞骨骨性结构。磁共振成像更擅长定义软组织，在排查肿瘤、梗死或脓肿时具有重要价值。
结论
本例患者因味觉嗅觉改变就诊，病因被证实为心房颤动继发的栓塞性脑梗死。味觉嗅觉改变对生活质量影响重大。评估时需考虑局部疾病、感染病因、药物及营养、内分泌和神经系统疾病。治疗应针对病因，对改善患者生活质量具有显著作用。
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