摘要
文献中有多篇报告讨论了非动脉炎性视网膜动脉阻塞(NA-RAO)与急性缺血性卒中之间的关联。我们研究了新诊断NA-RAO患者在脑部磁共振成像(MRI)上观察到的小血管疾病(SVD)负担和伴随性脑梗死情况。在这项回顾性、观察性、病例系列研究中，纳入了2003年9月至2018年10月期间诊断后一个月内接受脑部MRI检查的连续NA-RAO患者。NA-RAO的分类基于眼科和系统检查。我们还调查了伴随性脑梗死和基础SVD的负担，SVD被归类为白质高信号病变(WMH)、脑微出血(CMB)和无症状腔隙性脑梗死(SLI)。在纳入研究的272名患者中，18%出现伴随性脑梗死，73%存在SVD，其中包括WMH(70%)、CMB(14%)和SLI(30%)。伴随性脑梗死、WMH和SLI随年龄显著增加：伴随性脑梗死在年轻患者(<50岁)中占8%，而在老年患者(≥70岁)中占30%。RAO的栓塞病因(大动脉粥样硬化、心源性栓塞和病因不明)与SVD的患病率显著相关(82%:70%:64%，P=0.002)和伴随性脑梗死(30%:19%:8%；P=0.009)。因此，高发的急性脑梗死和基础SVD负担需要对NA-RAO进行仔细的神经学检查和适当的脑部影像学检查，随后进行适当管理。对于患有NA-RAO的老年患者，紧急脑部影像学检查尤为重要。
引言
视网膜动脉阻塞(RAO)导致突然且灾难性的全部或部分视力丧失。医源性事故、创伤或血管炎可引起RAO；然而，非动脉炎性RAO(NA-RAO)最常见的病因是来自大动脉或心脏的血栓栓塞。由于视网膜和大脑有共同的血液供应，即颈内动脉(ICA)，血栓栓塞事件可在大脑中导致缺血性卒中，在视网膜中导致NA-RAO。由于NA-RAO具有与缺血性卒中相似的发病机制和发病模式，它被视为缺血性卒中的一种表现。因此，在急诊医疗系统中应提供脑血管风险评估和适当的预防性管理，以预防后续缺血性卒中。此外，研究报道NA-RAO增加了先前研究中后续卒中的风险；因此，仔细检查栓塞源对于预防脑血管事件至关重要。
目前尚无关于NA-RAO患者系统评估和应用脑部MRI的既定指南。为了对NA-RAO进行适当管理，应仔细检查包括糖化血红蛋白分数、血脂谱、红细胞沉降率、C反应蛋白水平和全血细胞计数在内的实验室评估。此外，还需要进行颈动脉多普勒或CT/MR血管造影、心电图和超声心动图等栓塞源评估。由于NA-RAO和缺血性卒中有相似的发病机制，无症状或有症状的急性缺血性卒中病变通常与NA-RAO同时存在。因此，对于NA-RAO的缺血性卒中二级预防，应首先进行扩散加权成像(DWI)的紧急MRI以评估急性缺血性病变，以及磁共振血管造影(MRA)。然而，除了扩散MRI外，尚不清楚能否找到其他旧的无症状脑部病变的MR序列是否也对NA-RAO患者急需。
已有几项研究报告了NA-RAO患者中的MRI发现，包括急性缺血性和旧的无症状病变。先前研究的局限性包括：研究人群相对较小、仅限于特定地点或仅限于分支RAO(BRAO)。此外，大多数RAO研究主要关注急性脑缺血性病变。其他无症状病变，也称为脑小血管疾病(SVD)，在脑部MRI上可经常观察到。SVD在老年人群中尤为普遍，总体上指的是白质高信号(WMH)、无症状腔隙性梗死(SLI)和脑微出血(CMB)。WMH和SLI是SVD中最公认的脑部MRI特征。CMB也被认为是SVD的后果之一，特别是由血管破裂引起的SVD，导致含铁血黄素沉积物的血管周围聚集，代表先前出血的病灶。SVD是影响认知功能的病理事件，与未来卒中风险密切相关。然而，在与缺血性卒中有共同发病机制的NA-RAO患者中，SVD患病率的重要性一直被低估。
关于视网膜血管变化与脑SVD之间关系的研究很少，有研究表明视网膜静脉阻塞和非动脉炎性缺血性视神经病变与脑SVD相关。然而，目前尚不清楚NA-RAO患者中发现多少SVD，以及NA-RAO的哪种病因类型通常与哪种类型的SVD相关。缺乏对NA-RAO与SVD之间联系研究的原因是SVD是一种无症状病变，且SVD与RAO发生后早期缺血性卒中风险无直接关联。因此，需要更大规模的研究来阐明RAO诊断时同时发生的脑部病变的作用，这可能有助于更深入地了解与RAO相关的脑血管疾病以及包括脑部MRI在内的系统评估需求。
我们的目标是调查在诊断后一个月内接受脑部MRI检查的NA-RAO患者的并发脑部病变，并分析相关的临床因素。此外，我们还进行了亚组分析，以确定基于RAO类型和病因的脑部病变是否存在差异。我们还分析了NA-RAO患者脑部MRI的临床意义。
方法
研究对象
本研究纳入了2003年9月至2018年10月期间在首尔国立大学盆塘医院(SNUBH)诊断后一个月内接受脑部MRI以评估并发神经系统异常的连续NA-RAO患者。在诊断时立即且常规向所有患者推荐脑部MRI，并对已被告知并同意接受检查的患者进行MRI检查。排除符合以下任一标准的患者：(1)动脉炎性RAO，(2)医源性或创伤性RAO，包括与意外血管内面部填充剂注射相关或由眼眶创伤引起的RAO，以及(3)合并视网膜静脉阻塞。
人口统计学、眼科评估和系统评估
所有患者在初次就诊时均接受了裂隙灯生物显微镜检查、间接眼底检查、眼底照相(Vx-10；Kowa Optimed，东京，日本，或Optos PLC，邓弗姆林，苏格兰，英国)和荧光素血管造影(FA)(Vx-10或Optos PLC)。然后，我们根据初始眼科检查将纳入患者分为两组：BRAO组和中心性RAO(CRAO)组。CRAO组进一步细分为不完全CRAO(视力下降伴有模糊的樱桃红点和轻微视网膜水肿)和完全CRAO(次全或全CRAO，伴有明显的樱桃红点和明显的视网膜水肿，视力严重下降)组。两位经验丰富的眼科医生(YDK和YJP)，在不知晓受试者身份和MRI结果的情况下，评估了眼底照相和FA以对RAO进行分类。任何分歧均通过讨论解决，必要时咨询另一位评分者(SJW)。我们还收集了患者人口统计学和病史(如高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟和先前的心血管疾病病史，包括急性卒中、短暂性脑缺血发作、瓣膜性心脏病或等效疾病、心房颤动和冠状动脉疾病)，以评估心脑血管危险因素。进行心电图、超声心动图、磁共振血管造影(MRA)、冠状动脉CT血管造影和其他实验室检查以确定栓塞源。所有患者均在MRI检查的同时进行MRA。我们根据北美有症状颈动脉内膜切除术试验(NASCET)标准测量颈动脉狭窄程度，并将狭窄程度为50%或更高定义为动脉栓塞的可能原因。RAO的机制根据假设的急性卒中治疗ORG 10,172试验(TOAST)标准分为大动脉粥样硬化(LAA)、心源性栓塞和病因不明。当假设RAO是由同侧ICA动脉粥样硬化引起的动脉栓塞时，将LAA判定为病因；当假设RAO是由包括心房颤动、心力衰竭和左心室壁运动异常等心脏疾病引起的栓塞时，将心源性栓塞判定为病因；当栓塞来自两个或多个来源，或在标准检查中未发现栓塞源时，将病因不明判定为病因。
脑部磁共振成像
我们使用1.5 T或3.0 T系统(Intera或Achieva；飞利浦医疗系统，荷兰Best；或Signa Horizon)通过分级初始脑部MRI数据来评估脑血管状况。使用5.0 mm的切片厚度在轴向平面上扫描整个大脑，采用T1加权图像[重复时间(TR)/回波时间(TE)=300/10]、T2加权图像(TR/TE=4800/100)、液体衰减反转恢复(FLAIR)图像(TR/TE=11,000/140)、T2快速场回波图像(TR/TE=724/23)、三维时间飞跃MRA图像(TR/TE=20/7，切片厚度=1.2 mm)和钆增强MRA(TR/TE=3.84-5.7/1.49-2.0，切片厚度=0.5 mm，流速=2 mL/s，剂量=0.1 mmol/kg)。大多数患者(n=244/272，89%)进行了扩散加权成像(DWI)(TR/TE=4800/66)以评估急性梗死，急性梗死定义为DWI上局灶性扩散受限病变。
脑SVD分为WMH、CMB和SLI。WMH被定义为T2加权图像上显示的明亮高信号区域，并根据Fazekas评分分为四个严重程度组：0级(不存在)、1级(帽状或细线状)、2级(光滑晕)和3级(延伸至深部白质的不规则脑室周围信号)。我们将CMB定义为梯度回波MRI上具有"开花"效应的黑色圆形病变，在T1加权或T2加权图像上无高信号，至少一半的病变被1-5 mm直径的脑实质包围。SLI被定义为深部穿支区域内的局灶性病变，直径≥3 mm且≤15 mm，在T2加权图像或FLAIR图像上呈高信号，在T1加权图像上呈低信号，通常在FLAIR图像上被高信号环包围。根据此分类，我们将脑SVD定义为以下之一：1级或更高级别的WMH、CMB存在或SLI存在。图1显示了包括急性梗死、WMH、CMB和SLI在内的MRI发现的代表性图像。一位不知晓所有受试者眼科诊断或检查的资深神经放射科医生审阅了MR图像。一位训练有素的卒中神经科医生(JYK)评估了脑部MRI上的WMH、CMB和SLI程度以及MRA图像上的颈动脉狭窄状况。
图1
脑部磁共振成像的代表性图像：(A)急性梗死，(B)白质高信号病变，(C)脑微出血，以及(D)无症状腔隙性梗死。箭头指示每张图中相应的病变。
统计分析
我们使用Windows版SPSS 25.0(SPSS, Inc., Chicago, IL, USA)进行统计分析。P值<0.05被认为具有统计学意义。根据需要，对分类变量使用Pearson的χ2检验或趋势分析(线性关联)，对连续变量使用独立t-检验或方差分析(ANOVA)。我们将患者基于RAO类型(BRAO、完全或不完全CRAO)、RAO病因(LAA、心源性栓塞或病因不明)和年龄按十年分组(<50岁；50-60岁；60-70岁；≥70岁)分为亚组。分别比较CRAO和BRAO、RAO病因和年龄组之间的患者人口统计学、合并症和脑部MRI发现。进行多元逻辑回归分析(向后消除)以确定脑部MRI上伴随性脑梗死、WMH和SLI的独立预测因子。在单变量和多变量分析中考虑了包括年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖在内的传统危险因素。
伦理声明
本回顾性研究获得了SNUBH机构审查委员会(IRB)(IRB B-1811/504-101)的批准，并从IRB获得免除知情同意的要求。本研究符合赫尔辛基宣言指南。
结果
人口统计学和临床特征
共纳入272名RAO患者，并分为CRAO组(n=190)和BRAO组(n=82)。人口统计学、临床特征和栓塞病因见表1。参与者的平均年龄为64.7±14.5岁(范围，20-93岁)，从症状发作到初始脑部MRI检查的时间为4.3±7.5天。共有226名患者(83%)在症状发作后1周内接受了MRI检查，244名患者(90%)在2周内接受了MRI检查。CRAO组从症状发作到MRI的平均时间(3.2±6.0天)显著短于BRAO组(6.9±9.8天)(P<0.001)。高血压是最常见的基础疾病(n=163，60%)，其次是血脂异常(n=79，29%)、肥胖(n=71，26%)和糖尿病(n=54，20%)。CRAO组和BRAO组在高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟状况的患病率方面无显著差异。然而，CRAO患者比BRAO患者更可能有先前的冠状动脉疾病(P=0.008)或瓣膜性心脏病和/或心房颤动(P=0.015)。
大约一半的RAO患者病因为LAA(46%)，其次是病因不明(39%)和心源性栓塞(14%)。源自LAA的栓塞在CRAO和BRAO组之间无显著差异(190例中的88例，46%对82例中的38例，46%；P=0.997)；然而，CRAO组的心源性栓塞显著高于BRAO组(190例中的32例，17%对82例中的5例，6%；P=0.018)。
脑部MRI发现
表2总结了总RAO患者中CRAO和BRAO之间详细的脑部MRI发现比较。在接受DWI检查的患者中(n=244)，49名(18%)受试者观察到伴随性急性脑梗死。RAO类型与伴随性脑梗死无显著关联(CRAO为19%，BRAO为15%；P=0.467)。
总体而言，总RAO患者中脑SVD的患病率为73%(n=198/272)，CRAO组和BRAO组之间无显著差异(P=0.273)。最常见的SVD类型是WMH，特别是1级WMH(n=128/272；47%)，其次是2级(n=49/272；18%)和3级(n=11/272；4%)WMH。SLI和CMB分别在30%(n=82/272)和14%(n=38/272)的RAO患者中观察到。CRAO组和BRAO组在SVD的每个类别之间均无显著差异。我们还对完全CRAO组和不完全CRAO组进行了比较；然而，临床特征和MRI发现无显著差异(补充表S1)。
表3显示了基于按十年划分的年龄亚组(<50岁、50-60岁、60-70岁和≥70岁)的MRI和MRA发现。除CMB外，所有MRI发现类别均显示出随年龄增长的显著上升趋势(图2)。MRA也显示狭窄严重程度随年龄显著增加。
我们评估了与脑部MRI识别的伴随性脑梗死、WMH和SLI相关的临床危险因素(表4)。在多变量分析中，年龄较大(≥70岁；比值比[OR]6.6；95%置信区间[CI]，1.8-25.0；P=0.005)与脑梗死存在相关。对于WMH的存在，年龄较大也是显著预测因子([50-60岁；OR，12.4；95% CI，4.3-36.1；P<0.001]；[60-70岁；OR，10.8；95% CI，3.9-30.5；P<0.001]；[≥70岁；OR，31.8；95% CI，11.2-90.8；P<0.001])。SLI与年龄较大显著相关([60-70岁；OR，6.0；95% CI，1.6-22.6；P=0.008]；[≥70岁；OR，6.5；95% CI，1.8-23.5；P=0.004])。高血压在单变量分析中与WMH和SLI相关，但在多变量分析中这些关联不显著。在多变量分析中，男性性别、糖尿病、血脂异常和肥胖与脑梗死、WMH和SLI无显著关联。
表5显示了根据基于TOAST标准的病因亚型对NA-RAO患者的人口统计学、临床特征和脑部MRI发现的比较。三组之间的平均年龄显著不同；LAA组年龄最大(69.3±11.8岁)，其次是心源性栓塞(62.4±16.2岁)和病因不明(60.6±14.6岁)组。LAA组的平均年龄(69.3±11.8岁)显著高于其他组(P<0.001)，而心源性栓塞组和病因不明组之间无显著差异。然而，病因亚型之间的临床特征(如性别和包括高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和吸烟史在内的传统心血管危险因素)无显著差异。然而，有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作病史的患者比例在LAA组中显著较高，其次是心源性栓塞组和病因不明组(P=0.028)。脑梗死在LAA组(n=33/114；30%)中显著更常见，其次是心源性栓塞组(n=7/36；19%)和病因不明组(n=9/93；8%)(P=0.003)。总体脑SVD在LAA组(n=103/126；82%)中也显著更常见，其次是心源性栓塞组(n=26/37；70%)和病因不明组(n=69/107；64%)(P=0.011)。WMH在LAA组(77%)中更常见，其次是病因不明组(64%)和心源性栓塞组(62%)。然而，3级WMH在心源性栓塞组(38%)中比在LAA组(22%)和病因不明组(5%)中更常见。SLI也在LAA组(41%)中更常见，其次是心源性栓塞组(24%)和病因不明组(20%)。
讨论
本研究调查了大组NA-RAO患者在诊断时的脑部MRI发现。在RAO患者中，分别有18%和73%的患者观察到伴随性脑梗死和脑SVD。WMH(70%)是最常见的SVD类型，其次是SLI(30%)和CMB(14%)。NA-RAO的栓塞病因与伴随性梗死和SVD的患病率显著相关，LAA病因的患病率高于心源性栓塞和病因不明。年龄较大，特别是70岁或以上，是伴随性脑梗死、WMH和SLI存在的独立预测因子。考虑到疾病负担和对缺血性卒中和认知障碍进行适当管理的需要，必须进行适当的系统评估，包括脑部MRI/MRA与DWI，特别是在患有NA-RAO的老年患者中。
NA-RAO可能需要类似于卒中的适当评估和管理。NA-RAO和缺血性卒中在时间和病因方面密切相关。视网膜和眼动脉分支自ICA，后者也为大脑供血。当血栓栓塞发生在大动脉或心脏时，它可以通过ICA进入眼睛或大脑。因此，血栓栓塞事件可以通过相同机制在视网膜和大脑中发生。研究报道RAO后后续卒中的风险增加，特别是在一个月内。最近，关于RAO患者是否需要紧急神经学评估存在争议。大多数专家同意对RAO患者进行栓塞源评估是必要的。然而，尚不清楚是否应在紧急情况下进行包括MRI在内的神经学评估。Hayreh建议，在没有额外神经学发现的情况下，在卒中中心或急诊室进行神经学咨询是不必要的。相比之下，Lavin等人建议应立即进行卒中评估，因为其发生率高(18%)，特别是在RAO期间和之后。此外，一项荟萃分析报道，30%的急性CRAO患者和25%的急性BRAO患者在MRI上显示急性脑缺血。基于我们的结果和先前研究，应考虑对NA-RAO患者进行包括DWI在内的紧急脑部影像学检查。MRI通常在转诊医院进行，相对昂贵。由于医疗保健系统的可及性和覆盖范围因国家而异，有时可能无法立即进行MRI。然而，考虑到NA-RAO患者中伴随性卒中的患病率(27-76.4%的CRAO患者)，我们认为需要紧急MRI/MRA与DWI以降低发病率和死亡率。特别是，由于SVD和合并脑部疾病在老年患者中发生率高，有必要对这些患者进行评估和管理。需要进一步研究来评估脑部MRI的成本效益。
尽管有几项研究报告RAO可能会增加后续卒中的发生率，但缺乏确凿证据表明包括MRI在内的神经学检查将有助于NA-RAO患者的管理。先前的SVD研究表明WMH、SLI和CMB与未来卒中和死亡率相关；因此，NA-RAO患者中发现的SVD可能有助于预后预测。有研究表明SVD中脑血管和细胞(平滑肌细胞或少突胶质细胞等)的损伤和炎症可能导致血管脆弱性和内皮不稳定性，导致出血或缺血性后果。在六项基于人群的研究的荟萃分析中，WMH与卒中风险显著相关(风险比：3.1，95% CI：2.3-4.1，P<0.001)。在一项涉及1096名韩国急性缺血性卒中患者的研究中，26.8%有CMB，16.4%有高级别WMH(3级或深部白质≥2级)，38%有SLI。在韩国短暂性脑缺血发作表达登记处对500名短暂性脑缺血发作患者的另一项队列研究中显示30%急性DWI病变，31.8% WMH和8.6% CMB，这与我们的研究相当。在先前一项评估缺血性卒中人群中脑SVD患病率的研究中(平均年龄68.1岁；男性62%)，WMH、SLI和CMB的患病率分别为37%、20%和15%。尽管缺血性卒中和NA-RAO人群之间的人口统计学存在差异，使得难以进行明确比较，但NA-RAO组显示出与卒中患者组相似或相对更高的SVD患病率。此外，有WMH和CMB的患者在90天内卒中发生率显著更高。此外，尽管进行了仔细检查，但在我们研究中39%的NA-RAO患者未确认栓塞源。病因不明组的医疗干预需求可能被忽视；然而，尽管病因不明组的SVD比例低于LAA或心源性栓塞，但大多数这些患者表现出脑SVD的存在。由于SVD增加了缺血性卒中的风险，如果栓塞起源不明的患者有SVD，可能需要考虑更积极的检查和管理。
除了缺血性卒中，对与SVD相关的认知障碍的综合方法可能有助于为患者提供全面护理。SVD与认知能力下降和最终痴呆相关(高达所有痴呆的45%)，荟萃分析显示WMH和SLI均与痴呆风险增加相关(风险比：1.48，95% CI：1.10-1.99和风险比：1.56，95% CI：1.10-2.23，分别)。SVD还可能导致帕金森综合征和情绪障碍。然而，由于SVD导致的认知、情绪和运动功能的逐渐下降通常被忽视，因为它们不会像缺血性卒中那样导致突然的残疾。由于SVD对老年人健康有重大影响，目前正在广泛关注治疗管理。几种药物，如抗血小板药物、抗炎药物和抗痴呆药物正用于SVD；然而，目前尚无既定的治疗策略。血管预防，如适用于大动脉和心脏血栓栓塞，包括抗血栓药物、降血压和降脂药物，通常用于SVD的初级治疗。
NA-RAO的主要病因是源自LAA和心脏的血栓栓塞。先前研究表明，栓子的方向取决于其来源、大小和密度。在我们的研究中，CRAO组的心源性栓塞患病率显著高于BRAO组，这可能由于心脏栓子相对较大。然而，源自LAA的栓塞在CRAO和BRAO之间无显著差异，表明各种大小的栓塞可能随机进入眼动脉。在本研究中，基于RAO类型的脑部MRI发现无差异，因为CRAO和BRAO可能有共同的病理机制。相比之下，伴随性脑梗死、WMH和SLI在LAA组中显著多于心源性栓塞组和病因不明组。由于存在年龄和基础疾病的差异，我们的研究中无法按病因组进行比较。有趣的是，心源性栓塞组的平均年龄(62.4±16.2岁；范围20-85岁)低于LAA组(69.3±11.8岁，范围32-93岁)(P<0.001)，这表明未来需要对年轻患者进行彻底的心脏检查。考虑到LAA在先前研究中与后续血管事件的存在相关，它可能与脑部MRI发现相关。然而，这需要进一步调查。
卒中和SVD的发病率和患病率随年龄增长而增加。55岁后，卒中发病率每十年翻一番。在没有主要脑血管危险因素的健康受试者中，WMH和CMB的患病率随年龄显著增加。在弗雷明汉心脏研究中，脑部MRI中观察到的梗死和WMH体积与年龄显著相关。在一项来自新加坡、香港和韩国的亚洲人群研究中，三种SVD标志物(WMH、CMB和SLI)的存在随年龄增加而显著增加，从60-64岁年龄组的1.9%上升到75岁及以上年龄组的46.2%。因此，与先前研究一样，本研究中NA-RAO患者的伴随性急性梗死、WMH和SLI的患病率与年龄呈显著正相关。考虑到伴随性梗死和SVD随年龄增加，神经学检查和脑部MRI是重要评估，特别是在患有NA-RAO的老年患者中。
我们的研究有几个局限性。首先，从症状发作到首次眼科诊断的时间从1-31天不等，这可能影响脑部MRI发现，尤其是伴随性脑梗死。BRAO和CRAO的MRI时间也存在差异，这可能影响两组患者之间的MRI发现。然而，显著的脑梗死通常导致神经症状，这突显了脑部MRI扫描的必要性，这可以确认急性卒中的存在。此外，大多数患者(83%)在症状发作后7天内接受了脑部MRI。DWI在缺血性卒中后10-14天显示高信号强度，之后在慢性期(>3周)显示可变信号强度。因此，在10天内的亚急性期，大多数急性卒中可通过DWI检测到。其次，由于横断面研究的性质，尚不清楚SVD是否是NA-RAO患者系统性血管事件或死亡率的额外危险因素，需要进一步的纵向研究。第三，我们的患者群体是韩国人；因此，在推广之前，需要在其他种族中验证我们的研究结果。第四，这是一项回顾性研究，本身就存在潜在的选择偏倚。尽管存在这些局限性，我们的研究显示可以招募大量RAO患者，并评估和分析详细的脑部MRI发现；因此，我们的结果是可靠的。
我们的NA-RAO患者脑部MRI发现不仅检测到伴随性脑梗死，还检测到大量脑SVD发现，包括WMH、SLI和CMB。此外，RAO的类型(中心性vs.分支性)与MRI发现无关。伴随性急性脑梗死、WMH和SLI随年龄显著增加。LAA组中的伴随性脑梗死、WMH和SLI显著多于心源性栓塞组和病因不明组。急性脑梗死和基础SVD负担的高共存率需要对NA-RAO进行仔细的神经学检查和适当的脑部影像学检查与管理，特别是在老年患者中。
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