尽管技术进步和程序改进（如血管内成像的应用），药物洗脱支架(DES)植入仍存在一些局限性，如支架扩张不全和侧支血管受累等问题。支架相关不良事件持续累积且无平台期，风险随支架长度以及解剖和临床复杂性增加而上升。药物涂层球囊(DCB)可在不留下永久金属植入物的情况下输送抗增殖药物，有望减少支架负担、保持血管原生生理状态、促进血管正向重构并缩短抗血小板治疗时间(1)。
DCB现已成为治疗小血管原发病变和支架内再狭窄(ISR)的成熟疗法。随着数据积累、操作者经验增加以及改进的导管设计和新药物配方（包括基于雷帕霉素的DCB）的引入，DCB的适应症已扩展至大血管、分叉病变以及弥漫性病变和钙化血管的治疗(1)。此外，在金属支架容易失效的特定患者群体中，如糖尿病患者或因高出血风险不能耐受强化抗血小板抑制的患者中，DCB经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已引起关注(图1)。
[图1：冠状动脉疾病药物涂层球囊(DCB)治疗的既定和潜在适应症。最佳病变准备、钙化修饰和血管内成像是确保疗效的关键，而夹层的管理对DCB治疗的安全性至关重要。]
在《心血管医学前沿》杂志的"药物涂层球囊(DCB)治疗急性和慢性冠状动脉疾病的新视角"专题中，发表了一系列有趣且富有洞察力的文章，包括四篇研究文章、一篇综述、一篇观点文章和一个病例报告，揭示了DCB-PCI在管理动脉粥样硬化病变方面的扩展应用和新机遇。
虽然小血管疾病治疗是DCB的既定适应症(1)，但仅使用DCB-PCI治疗大血管和复杂冠状动脉解剖结构的安全性和实用性仍存在争议，被认为是DCB治疗的最后前沿。在此背景下，Gitto等人提供了一篇关于DCB-PCI在挑战性解剖结构（长病变、分叉病变、钙化血管、血栓性血管）和临床情况（如高出血风险和糖尿病）中应用的全面综述，并提供了实现最佳"无植入物"治疗或结合DCB和DES的混合方法的实用技巧。
随着单纯DCB-PCI的迅速普及，无支架PCI的质量非常重要，包括程序的有效性和安全性。DCB输送前的病变准备重点是最大化管腔获得同时避免危及血管的夹层。介入心脏病专家需要接受关于最佳病变准备的教育，了解哪些夹层可以保留，哪些必须支架化。本期对此重要方面进行了讨论。作者为操作者提供了实用的安全检查表以及简化的夹层分类。传统上，冠状动脉夹层采用国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)系统(A至E)分类，这对DCB血管成形术可能过于复杂(2)。本文提出了一种简化的两层夹层分类：类型1夹层可以安全保留，而类型2夹层需要进一步治疗，甚至需要用支架或支架覆盖。类型1夹层的特点是TIMI 3级血流和快速造影剂清除且无显著管腔受累。类型2夹层包括血流减少、持续造影剂染色、螺旋形夹层或进行性管腔狭窄。遵循这些标准，作者报告了在10922个病变中单纯DCB-PCI的急性血管闭塞率非常低(0.2%)，相比之下支架血栓形成率为0.3%，这支持了当谨慎操作时该策略的安全性(Corballis等人)。
冠状动脉钙化对使用DES进行PCI构成了重大挑战，因为支架扩张不全和贴壁不良会导致复发性缺血不良事件和长期预后不佳。随着PCI越来越多地在老年患者以及肾功能衰竭和糖尿病患者中进行，严重冠状动脉钙化的患病率正在增加。为此，Räsänen等人在34名严重冠状动脉钙化且多数为高出血风险的老年患者小队列中，研究了一种新方法，即血管内碎石术后接紫杉醇DCB治疗。这种治疗钙化病变的新策略在一年内实现了临床指征靶病变血运重建(TLR)的低发生率(3%)，且无安全问题。对于严重钙化冠状动脉疾病的管理，需要更大规模的观察性和随机试验来验证这一有前景的方法。
钙化结节被认为是PCI中最具挑战性的目标之一。尽管PCI取得了重大进展，包括改进的病变准备设备，它们仍与靶病变失败(TLF)的高发生率相关。Funatsu等人报告了一个钙化结节(CN)经钙化修饰和DCB治疗后复发性再狭窄的病例。只有在第三次也是最有效的CN消融后，才实现了持久的长期结果。这个教育性病例说明了两个重要考虑因素。首先，CN—特别是爆发性亚型—应在PCI前尽可能彻底清除，以防止因其生物活性而引起的复发性事件。其次，CN的DCB治疗保留了在发生再狭窄时使用所有可用工具进行进一步钙化修饰的选择。
为进一步研究CN问题，本期Matsuda等人报告了一项回顾性分析，涉及58名患者中的68个原发爆发性CN，这些患者接受了经光学相干断层扫描(OCT)成像优化的单纯DCB-PCI。几乎所有病变(97%)在DCB治疗前都需要钙化修饰设备进行病变准备，突显了爆发性CN病变的复杂性。靶病变失败(TLF)与PCI后OCT评估中中膜夹层的缺失显著相关，这与非钙化病变中的先前发现相一致。此外，PCI前OCT上较大的爆发性CN角度与TLF可能性更高相关。CN突出是最常见的再狭窄模式，其次是管腔扩张不足和分层斑块。
在心肌桥中，由于支架断裂和失效风险增加，强烈不建议植入支架。Wu等人报告了一项观察性研究，包括231名与心肌桥相关的近端LAD疾病患者，这些患者接受了使用DCB或DES的PCI治疗，并使用血管内超声(IVUS)进行优化。与药物洗脱支架(DES)相比，DCB血管成形术在12个月时与较低的晚期管腔丢失率、靶病变血运重建率和主要不良心血管事件(MACE)相关。虽然DES产生了更大的急性管腔获得，但这并未转化为比DCB治疗更好的临床结果。DCB治疗后的再狭窄率(3.6%)低于DES植入后(13.5%)。重要的是，DCB治疗允许更短的双联抗血小板治疗(DAPT)持续时间(1个月)，且安全且未增加血栓事件。该分析提供了一个值得注意的信号，可能有助于建立与心肌桥相关的病变管理的未来标准。
糖尿病患者植入DES后的再狭窄率很高，使其成为与冠状动脉旁路移植术相比PCI的"阿喀琉斯之踵"。不良事件在弥漫性疾病或小血管中尤其高发。Sella等人的回顾性研究直接比较了血管内放射治疗(IVB)和DCB在糖尿病患者支架内再狭窄治疗中的效果。研究表明，DCB的靶病变失败率显著低于IVB(5.2%对21.3%)。此外，DCB组的靶血管心肌梗死率也较低。考虑到更好的临床结果，DCB或植入另一个DES应继续作为支架内再狭窄的标准治疗方法。
总的来说，本期特刊的贡献揭示了如何在传统上对金属支架植入构成重大障碍的临床和解剖情况下应用单纯DCB-PCI。我们相信这些报告将激发创新和进一步研究，推动无植入PCI领域的扩展。最后，DCB和DES应被视为互补而非互斥的治疗工具，以实现最佳冠状动脉血运重建。
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参考文献
- Fezzi S, Serruys PW, Cortese B, Scheller B, Alfonso F, Jeger R, et al. 冠状动脉介入治疗中药物涂层球囊使用指征：学术研究联盟立场声明. J Am Coll Cardiol. (2025) 86:1170–202.
- Cowley MJ, Dorros G, Kelsey SF, Van Raden M, Detre KM. 经皮冠状动脉腔内成形术相关的急性冠脉事件. Am J Cardiol. (1984) 53(12):12C–16C
关键词：钙化结节、钙化修饰、原发病变、夹层、药物洗脱球囊
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