患者在头颈部放疗后应定期进行超声监测，以检测颈动脉狭窄闭塞性疾病
- 放射治疗(RT)是肿瘤治疗的基石，但会显著增加对大脑、颅神经、脊髓和心血管系统的延迟性血管损伤风险
- **辐射诱导血管病变(血管病)**是电离辐射引起的血管损伤异质性且定义不清的综合症
- 影响大小血管，表现为颈外动脉狭窄、颅内狭窄和其他血管异常(如海绵状血管瘤、动脉瘤、烟雾病等)
- 血管病变不仅限于脑动脉；早发性冠状动脉疾病(CAD)通常累及冠状动脉开口或近端段
- 总剂量、暴露时间和暴露组织类型是影响血管病变发展和严重程度的因素
- 血管病变增加了放疗后数十年心血管并发症的风险
- 闭塞性血管病变在放疗后4-15+年出现(中位时间通常为6-10年)
- 随着癌症生存率的提高，发病率正在上升
- 早期检测对有效干预至关重要
- 辐射诱导血管病变还与**自主功能调节异常(包括压力感受器功能障碍)**风险增加相关 (Sharabi, 2003)
- 建议对头颈部癌症幸存者进行积极终身监测
病因病理学
血管损伤
- 急性辐射暴露导致血脑屏障(BBB)完整性受损 ⇒ 血管源性水肿发生
- 晚期血管并发症是由于内皮损伤和慢性血管重塑引起，导致：
- 毛细血管扩张
- 动脉瘤形成
- 微血管病 ⇒ 血流受损和组织损伤
- 加速动脉粥样硬化影响中大型血管
- 显著的颈动脉血管病变(作为放疗的晚期并发症)主要见于耳鼻喉(ENT)区域放疗后
神经胶质和白质损伤
- 少突胶质细胞比相对耐受的神经元更容易受到辐射诱导损伤
- MRI显示进行性脑萎缩和广泛白质脑病(T2/FLAIR高信号)
关键风险因素
- 总辐射剂量(>40 Gy)、递送方法、照射野大小和暴露后时间
- 放疗时年龄：<40岁患者中风和血管病变风险最高；<5岁是严重脑血管病变/类烟雾病改变的强有力预测因子
分类
放疗后中枢神经系统损伤的分类
急性(<6周放疗后)
- 急性损伤涉及毛细血管通透性增加和血管舒张，导致血管源性水肿
- 临床表现：头痛、恶心、呕吐、发热、意识状态改变或原有局灶症状恶化
- 当前放疗(RT)患者皮质类固醇给药方案旨在减轻急性损伤
早期延迟(1-6个月)
- 血管源性水肿和脱髓鞘
- 临床表现：头痛、恶心、呕吐、原有局灶症状恶化
- CT/MRI：照射区域水肿，FLAIR/T2序列高信号病变
晚期(数月到数年)
- 晚期弥漫性脑病
- 脱髓鞘、萎缩和坏死性白质脑病
- 认知功能障碍导致进行性痴呆、失用症和失禁
- MRI显示萎缩和弥漫性白质改变
- 局灶性坏死
- 局灶性、通常进行性症状
- 脑MRI上对比增强病变伴周围水肿
- 区分这些变化与肿瘤复发或转移可能具有挑战性-活检或PET可能有助于诊断
- 放疗后类似偏头痛的中风发作(SMART)综合征
- 颅神经损伤、耳毒性及内分泌病
- 脑血管疾病(辐射诱导血管病变)
- 由于加速动脉粥样硬化导致颅内外大中型血管狭窄/闭塞
- 通常在ENT区域肿瘤放疗后
- 无症状x有症状(缺血性血管事件)
- 烟雾病
- 当年轻患者和儿童中照射靠近虹吸段的组织时(如颅咽管瘤治疗)
- 微血管病伴皮层下缺血性病变
- 动脉瘤
诊断评估
辐射血管病变的影像学发现具有可预测的位置和时间进程。急性损伤在治疗后几周内发生，早期延迟损伤在几周至几个月内发生，晚期损伤在治疗后数月到数年出现
脑部CT/MRI
- 特征性发现：广泛白质脑病
- CT – 白质低密度，血管源性水肿
- T2/FLAIR – 通常对称高信号病变
- 低信号病变提示血管异常(如海绵状血管瘤或毛细血管扩张)
- 区分脑肿瘤患者治疗后辐射坏死与肿瘤复发
- DWI：坏死无弥散受限，肿瘤有弥散受限
- PET扫描(如使用FDG)
高级血管壁成像
**高分辨率血管壁成像(HR-VWI)**通过分析特定壁特征、分布模式和增强特征，为区分辐射诱导血管病变与动脉粥样硬化提供关键见解 (Chang, 2025)
| 特征 | 辐射诱导血管病变 | 动脉粥样硬化 |
|---|---|---|
| 壁受累 | 同心/弥漫性 | 偏心 |
| 增强 | 强烈、持续 | 轻度/异质性 |
| 斑块形态 | 非钙化、高风险 | 常钙化 |
| 分布 | 双侧CCA/ICA，长段 | 局灶，分叉部位 |
| 时间演变 | 快速(1-3年) | 逐渐 |
神经超声学
- 双侧颈总动脉(CCA)受累常见 (Carpenter, 2025)
- 特别是在ENT区域放疗后
- 狭窄往往比传统动脉粥样硬化疾病更严重且累及更长段
- 由于弥漫性僵硬，定义狭窄的峰值收缩速度(PSV)阈值可能略有不同
- B型超声中以非钙化斑块伴低回声病灶为主 (Lam, 2012)
CT/MR血管造影
- 血管成像研究可识别颅内外上述血管变化
- 特征性表现是在照射区域内主要存在狭窄而其他部位无病理变化
- MRA/CTA/DSA有助于识别辐射诱导动脉瘤或烟雾病再血管化模式
高风险斑块特征
- 非钙化和低回声
- 溃疡、移动或含斑块内低回声灶
- 弥漫性和多节段(影响多个部位)，导致>50%狭窄
管理
- 将每位放疗后患者视为"高心血管风险"
- 抗血小板治疗
- 二级预防或显著狭窄/高风险斑块：阿司匹林(75-100 mg/天)或氯吡格雷(75 mg/天)
- 无症状患者的常规使用应个体化
- 对于癌症相关血栓，使用低分子量肝素(LWHMs)或直接口服抗凝剂(DOACs)
- 血管风险因素修正
- 他汀类药物(减少炎症和稳定斑块)
- 高强度他汀(阿托伐他汀40-80 mg，瑞舒伐他汀20-40 mg)是高风险患者的首选
- 血压监测，积极治疗高血压(大多数患者目标<130/80 mmHg)
- 戒烟+其他可改变风险因素
- 随访对检测早发性颈动脉狭窄和CAD至关重要
- 高风险患者放疗后1年开始年度颈动脉超声监测辐射诱导狭窄
- 考虑对发现显著狭窄的患者行颈动脉内膜切除术(CEA)或颈动脉支架置入术(CAS)；考虑血管解剖、手术风险因素和患者预后
- 两种选择短期结果良好且并发症发生率相似；CEA可能提供更持久的血管通畅性
- 当严重颈部纤维化或先前放疗使手术风险高(照射后"敌对颈部"组织)时，可能首选CAS
- CABG在内部乳动脉严重钙化或脆性时可能具有挑战性
- 已报告对颅内辐射诱导动脉瘤的手术和血管内治疗
抗VEGF治疗
- 放疗导致血管内皮损伤，引起缺氧和随后的血管内皮生长因子(VEGF)过度表达
- 贝伐珠单抗结合VEGF并抑制其活性，导致血管通透性降低、血管源性水肿减少和受损血管可能的稳定。
筛查
- 颈动脉多普勒筛查间隔存在争议
- 基线检查在一年后
- 随访间隔基于颈动脉狭窄：
- 0-50%狭窄 – 每2-5年重复
- 50-69% – 年度
- ≥70%狭窄(严重，无症状)：每6-12个月
【全文结束】
