摘要
背景
塞拉利昂是一个低收入国家，孕产妇和儿童死亡率较高。女性获得医疗服务仍然是一个主要挑战，不同社会经济和地理群体之间存在差异。本研究考察了2008年至2019年期间塞拉利昂女性获取医疗服务的趋势和不平等。
方法
本研究采用时间趋势设计，使用了2008年、2013年和2019年进行的塞拉利昂人口健康调查数据。世界卫生组织的健康公平评估工具软件计算了包括差异、比率、人群归因风险和人群归因分数在内的不平等指标。对八个分层变量进行了不平等评估：年龄、经济状况、教育水平、居住地点、婚姻状况、就业状况、子女数量和省级地区。
结果
2008年到2013年和2019年，塞拉利昂女性在获取医疗服务方面的问题从87.2%下降到71.9%。25-29岁女性与15-19岁女性之间的不平等差距缩小，百分比差异从2008年的-3.4%下降到2019年的-6.9%。最富有五分位数与最贫穷五分位数女性之间的差距从2008年的26.2%增加到2019年的41.3%。相比之下，受高等教育女性与未受教育女性之间的不平等从2008年的35.9%下降到2019年的28.3%。此外，有工作女性与无工作女性之间的差距从2008年的10%下降到2019年的4.9%，而城市地区与农村地区女性之间的不平等从2008年的9%增加到2019年的14.5%。最后，2019年西部地区与其他省份女性在获取医疗服务问题上的百分比差异从23.8%增加到41.4%。
结论
本研究发现，2008年至2019年间，塞拉利昂女性在获取医疗服务方面的问题总体呈积极趋势。虽然年龄和就业方面的不平等有所缩小，但财富、教育、婚姻状况和地理位置（城乡、特定省份）方面的不平等仍然存在并扩大。这些结果强调了需要采取有针对性的干预措施来解决这些持续存在的差异，并确保所有塞拉利昂女性都能公平地获得医疗服务。
引言
获取医疗服务是一项基本人权。多年来，全球领导人通过签署各种国际条约，在提高医疗服务可及性和减少差异方面取得了显著进展。这些条约包括建立弹性卫生系统、促进初级保健、实现全民健康覆盖、确保健康安全和推进可持续发展目标等举措。尽管如此，获取高质量医疗服务的挑战依然存在。截至2021年，全球约一半人口无法获得基本医疗服务，这意味着他们的医疗需求未能得到满足，可能导致严重的健康并发症和死亡。到2023年底，二十亿人面临财务困难，十亿人遭遇灾难性医疗支出，三亿四千四百万人因医疗费用陷入极端贫困。这种情况在撒哈拉以南非洲和东南亚尤为严峻，这些地区的国家内部和国家之间存在重大差异。自2020年以来，新冠疫情显著加剧了基本医疗服务的缺乏和全球范围内的差异。在非洲，各种因素阻碍了医疗服务的获取，包括治理不善、医疗基础设施和人力资源不足、财务障碍、无效的国家医疗保险和政府对医疗预算分配不足。
塞拉利昂是西非一个小国，2021年人类发展指数排名181位（共191个国家）。由于长达十一年的内战、埃博拉疫情爆发和新冠疫情，该国面临诸多医疗挑战，所有这些都扰乱了医疗服务。在卫生发展伙伴的支持下，塞拉利昂政府启动了几项计划以重建其医疗系统并增强医疗服务的可及性。这些举措包括2010年推出的免费医疗政策、2016年推出的后埃博拉恢复计划以及2017年培训并将社区卫生工作者纳入公共医疗系统的举措。在推出这些举措后，几项研究突显了医疗服务可及性和使用方面的显著进步。例如，关于免费医疗倡议的研究显示，医疗服务可及性和使用显著增加，这归功于通过该计划实施的系统性改革。此外，一项研究调查了塞拉利昂在实施免费医疗倡议前后五岁以下儿童治愈性医疗寻求行为的社会经济差异，结果显示获取医疗服务的差异有所减少，与实施前相比，14个区中有11个区的不平等现象有所减少。尽管这些研究结果突显了医疗服务可及性的显著进步，但显著的差异依然存在，不成比例地影响边缘化群体。2018年，16.4%的人口因自费医疗支出面临财务困难，其中17.3%的城市人口遭遇灾难性医疗支出，而农村地区为15.7%。到2021年，超过一半的人口（59%）仍然无法获得基本医疗服务。这些差异统计数据突显了本研究的必要性，以提供有关塞拉利昂医疗服务可及性不平等的见解。
先前的研究探讨了塞拉利昂获取医疗服务的障碍和促进因素。例如，先前的一项研究考察了育龄妇女获取医疗服务差的决定因素，揭示了特定群体之间的显著差异。他们的研究结果表明，以前已婚的妇女、居住在农村地区的妇女、没有接受过教育的妇女、不看电视的妇女、最贫穷五分位数的妇女以及居住在东部地区的妇女相比她们的同类群体获得医疗服务较差。虽然这些研究提供了有价值的见解，为政策制定提供了信息，但依赖单一一年的数据只能提供医疗服务可及性的静态快照，无法考虑到其动态性质或由社会经济变化、政策干预和医疗改革塑造的长期趋势。纵向方法对于识别演变模式、持续的不公平和干预措施随时间的影响至关重要。这种方法将能够开发适应性强、基于证据的策略，以解决差异并改善公平的医疗服务可及性。本研究旨在填补这一知识空白。最终，这将有助于到2030年实现全民健康覆盖和可持续发展目标3的进展。本研究考察了2008年至2019年期间塞拉利昂15-29岁女性自报获取医疗服务问题的趋势和不平等。
方法
研究设计和背景
本研究在塞拉利昂采用了时间趋势设计，这是一个西非小国，根据2021年的中期人口和住房普查，人口超过800万。该国行政上分为五个地区：北部、南部、东部、西部和西北部，包含十六个区，弗里敦是首都和医疗管理的中心枢纽。塞拉利昂的医疗系统在三个层面运作：初级护理，提供基本医疗服务；二级护理，作为健康中心的转诊系统；三级护理，提供专业医疗服务。该国流行多种传染病，包括疟疾和拉沙热。
样本量和抽样
分别从2008年、2013年和2019年的数据中得出样本量7,374、16,658和15,574。这些样本量是通过两阶段分层抽样框架获得的。在第一阶段，根据其规模按概率选择枚举区域。在第二阶段，在这些枚举区域内随机选择家庭。居住在选定家庭中的15至49岁女性符合条件进行访谈，使调查能够产生具有全国代表性的数据，用于评估医疗服务可及性的趋势和差异。
数据来源
我们采用了2008年、2013年和2019年进行的塞拉利昂人口健康调查（SLDHS）数据。SLDHS是一项全国性调查，旨在发现所有年龄段和性别在社会问题、健康指标和人口统计方面的趋势和差异。研究参与者是通过分层多阶段集群抽样技术在一个横断面设计中选择的。抽样方法在SLDHS报告中有详细说明。本研究调查了育龄妇女，即15至29岁的女性。2008年、2013年和2019年的SLDHS数据可通过WHO健康公平评估工具（HEAT）网络门户获取。本研究的分析样本是根据2008年、2013年和2019年塞拉利昂WHO HEAT数据库中可用的数据选择的。选择这些年份是为了确保医疗服务可及性指标测量的一致性，并允许对这一时期女性医疗服务可及性的趋势和差异进行纵向分析。HEAT是由世界卫生组织（WHO）开发的软件应用程序。HEAT促进了健康差异数据的检查、分析和报告。它包括来自健康不平等数据存储库的数据，使用户能够有效地评估和描绘健康差异。对于我们的研究，我们利用了HEAT中可用的SLDHS健康指标的分列数据。需要注意的是，HEAT并不包含SLDHS的所有数据；它主要由与健康公平评估相关的选定数据集组成。本研究符合STROBE（加强流行病学观察性研究的报告）声明标准（补充材料）。
结果测量和不平等维度
研究的结果变量是获取医疗服务的问题，基于女性报告自己生病时在获取医疗服务方面遇到的问题；对于每种类型的问题：“获得治疗许可”、“筹措治疗费用”、“到医疗机构的距离”和“不想独自前往”。这些问题的回答分为“大问题”和“不是大问题”。如果一名女性报告至少在四个问题中遇到一个问题，则她被赋值为“1”，表示存在获取医疗服务的问题；如果她报告在四个问题中均没有大问题，则赋值为“0”。
HEAT程序将女性分为三个年龄段：15-19岁、20-24岁和25-29岁。HEAT软件将女性的经济状况分为五个类别：最贫穷、较贫穷、中产阶级、富裕和最富裕。HEAT程序根据女性的教育程度建立了四个组别：无教育、小学、中学和高等教育。就业状态被分类为有报酬的就业（现金或实物）。婚姻状态被分类为已婚或同居、未婚、丧偶、离婚或分居。子女数量被分类为从无到五个或更多。居住地位于城市或农村地区。塞拉利昂的省级地区包括五个不同的地理区域：西部地区，首府弗里敦所在地；北部省，以其多样化的社区和农业活动为特点；南部省，以其丰富的文化遗产和农业经济著称；东部省，以独特的族群和经济举措为标志；西北省，最近的行政区划，涵盖多个地区。
数据分析
我们利用世界卫生组织健康公平评估工具的在线版本来评估健康不平等数据。该软件包括一个兴趣指标，按八类不平等分类，从而全面调查女性获取医疗服务的问题。此外，HEAT提供了估计值、置信区间和不平等摘要指标，便于对医疗服务获取差异进行实际评估，并允许基于数据得出知情结论。所用的决定因素包括年龄、婚姻状况、社会经济状况、教育程度、就业状况、子女数量、省份和居住地点。使用四种指标来评估不平等：差异（D）、比率（R）、人群归因分数（PAF）和人群归因风险（PAR）。D衡量两个群体之间获取医疗服务问题的总体差异，使得可以直比较各自的比率。R通过计算一个亚组的医疗服务获取问题与另一个亚组的比率，评估两个亚组之间的全面知识差异，提供相对的不平等评估。差异和比率都是未加权的指标，这意味着它们忽略了亚组的人口规模，仅专注于正在比较的两个群体。相比之下，PAR衡量与特定风险因素相关的健康结果在人群中的比例，而PAF则表示如果消除该风险因素，将消除的总健康影响的百分比。这些评估提供了减少不平等对整体健康结果潜在影响的见解。有关这些指标计算的详细说明，请参阅文献。R和PAF是比较性不平等指标，用于评估和比较多个元素之间的差异。相比之下，D和PAR是具体指标，提供明确的数值，表示总体HIV知识、医疗服务获取问题或与特定风险因素相关的健康结果的确切差异。这一区别至关重要，因为像D和PAR这样的绝对指标提供了明确的不平等程度见解，而像R和PAF这样的相对指标则在更广泛的人口动态中对这些差异进行了背景化处理。世界卫生组织承认，为了制定政策相关结论，摘要指标应以绝对和相对格式显示。分析中使用了WHO HEAT数据库提供的抽样权重，以考虑复杂调查设计并确保结果代表人口。这些权重用于调整选择概率不均和不响应，从而提高结果的准确性和普遍性。未进行正式的统计趋势分析。相反，2008年、2013年和2019年塞拉利昂女性医疗服务获取问题的发生率估计被呈现出来。这种描述性方法突出了随时间的变化和模式，而未评估统计显著性。WHO措施的摘要测量和计算在文献中有详细记录。
结果
2008年至2019年塞拉利昂女性获取医疗服务问题的趋势
图1显示了2008年至2019年塞拉利昂任何指定问题的获取医疗服务问题趋势。图表显示，获取医疗服务问题的百分比从2008年的87.2%下降到2013年的71.9%，再到2019年的71.9%。
图1
2008年至2019年塞拉利昂女性获取医疗服务问题的趋势
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表1列出了2008年至2019年塞拉利昂不同子群体中获取医疗服务相关问题的趋势。在年龄方面，2008年所有年龄组中较高比例的人面临获取医疗服务的问题，相较于后续年份。25-29岁年龄段的人群始终报告最高的获取问题百分比，而15-19岁年龄段的人群报告最低。同样，在经济状况方面，2008年面临获取问题的人口比例高于其他年份。五分位数1（最贫穷）的人群经历了最高比例的获取问题，而五分位数5（最富裕）的人群比例最低，2019年记录为46.4%。在教育方面，所有教育水平的人在2008年报告的获取问题比例高于后来的年份。没有接受过正规教育的人群始终面临更高的医疗服务获取挑战，而受过高等教育的人群在整个研究期间报告的比例最低。在就业状况方面，观察到的年龄和经济状况相似的模式，2008年报告的获取问题比例最高。有工作的人在获取医疗服务时遇到最多的问题，而失业者经历最少的问题。在婚姻状况方面，从未结婚的人报告的获取问题最低，而在2008年和2013年，已婚或同居的人面临最高的问题。相比之下，离婚的人在2019年报告了最高的获取问题。关于子女数量，没有子女的人面临最低比例的获取问题，而有五个或更多子女的人在整个研究期间报告的比例最高。居住在城市地区的人相比农村地区的人经历最低的获取问题。在省级层面，西部地区的居民始终报告较低比例的获取问题，相较于其他省份。其他省份显示出不同的模式，北部省份在2008年报告了最高比例的获取问题，而东部省份在2013年报告最高，西北部省份在2019年记录最高。
表1 2008年至2019年塞拉利昂按子群体划分的女性获取医疗服务问题的趋势
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2008年至2019年塞拉利昂获取医疗服务问题的不平等
表2列出了2008年至2019年塞拉利昂女性获取医疗服务问题的不平等。该表表明，25-29岁人群与15-19岁人群之间获取医疗保健问题的百分比差异从2008年的-3.4%下降到2019年的-6.9%。此外，比率从2008年的1略微下降到2019年的0.9%，但两组之间不存在不平等。在经济状况方面，五分位数5（最富有）和五分位数1（最贫穷）人群之间获取医疗保健问题的差异从2008年的26.2%增加到2019年的41.3%，反映了两组之间差距的扩大。两组之间的比率也从2008年的1.4%增加到2019年的1.9%，不平等持续存在。对于教育状况，受过高等教育和未受教育人群之间获取医疗保健的差异从2008年的35.9%下降到2019年的28.3%，表明这些群体之间的差距正在缩小。两组之间的比率从2008年的1.6%增加到2019年的1.9%，表明显著的不平等。关于就业情况，从事实物报酬工作的个体与失业个体之间获取医疗保健问题的差异从2008年的10%下降到2019年的4.9%。然而，两组之间的比率保持在1.1%不变，表明不存在不平等。对于婚姻状况，从未结过婚的个体与已婚或同居个体之间获取医疗保健问题的百分比差异从2008年的9%增加到2019年的14.5%，突显了这些群体之间持续存在的差距。两组之间的比率从2008年的1.1%略微增加到2019年的1.2%，表明存在不平等。关于子女数量，没有子女的个体与有五个或更多子女的个体之间获取医疗保健问题的差异从2008年的-9.9%下降到2019年的-17.3%。两组之间的比率从2008年的0.9%略微下降到2019年的0.8%，表明不存在不平等。在比较居住在城市地区的个体与居住在农村地区的个体时，获取医疗保健问题的百分比差异从2008年的17.6%增加到2019年的29.1%，表明这些群体之间存在显著的差距。两组之间的比率从2008年的1.2%增加到2019年的1.5%，表明存在不平等。最后，在次国家层面，与其它省份相比，居住在西部地区的个体之间获取医疗保健问题的百分比差异从2008年的23.8%增加到2019年的41.4%，表明这些群体之间存在显著的差距。此外，两组之间的比率从2008年的1.3%增加到2019年的2%，表明存在显著的不平等。
表2 2008年至2019年塞拉利昂女性获取医疗保健问题的不平等
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讨论
本研究探讨了2008年至2019年间塞拉利昂15-29岁女性获取医疗保健问题的趋势和不平等。研究发现，从2008年到2019年，获取医疗保健的问题有所减少。15至19岁的个体、最贫困五分位数的个体、没有接受过正规教育的个体、非正式就业的个体、离婚或分居的个体、有五个或更多孩子的个体以及农村地区的居民比他们的同类群体面临更多的医疗保健获取挑战。不平等主要与经济状况、教育水平、婚姻状况、居住地和次国家级别相关，对最贫困五分位数的个体、缺乏教育的个体、已婚或同居的个体、农村地区的居民以及西北省的个体造成了不成比例的影响。
随着时间的推移，塞拉利昂获取医疗保健问题的减少令人鼓舞，这可以归因于塞拉利昂政府在卫生发展合作伙伴的支持下实施的各种举措。关键干预措施包括2010年推出的免费医疗政策，惠及孕妇、哺乳期母亲和五岁以下儿童，以及2016年建立的国家紧急医疗服务。正如引言部分所述，研究表明，在实施这些干预措施后，包括妇女在内的医疗保健获取有所改善。随着时间的推移观察到的下降趋势可能反映了这些干预措施的累积效应，突显了它们在解决医疗保健获取障碍方面的潜在作用。鉴于这一改善，2019年记录的71.9%引发了对这些干预措施的有效性和效率的关注，表明大多数医疗需求仍未得到满足。鉴于塞拉利昂在提供充足医疗服务方面面临的挑战，持续的获取问题可能会加剧疾病负担，有可能压垮医疗系统，导致疫情爆发，并增加政府的医疗支出，如果不立即改进的话。因此，这将削弱该国到2030年实现全民健康覆盖和可持续发展目标的前景。因此，敦促利益相关者加强医疗基础设施和医护人员培训，特别是在服务不足的地区，建立医疗保险服务以促进全民健康覆盖，并实施远程医疗进行远程咨询。此外，建议利益相关者通过外展活动提高对基本医疗服务的认识，制定并优先考虑公平获取政策，并与私营实体合作以改善医疗服务获取。
研究还表明，最富有五分位数（五分位数5）的个体比最贫困五分位数（五分位数1）的个体经历较少的医疗保健获取问题，而后者面临最大的挑战。这一发现与乌干达和布基纳法索的研究一致。在布基纳法索，作者报告称，最富有五分位数的个体在需要时获得必要医疗保健的可能性是最贫困五分位数的1.5倍。这种差异归因于获取医疗保健的成本，这对最贫困五分位数的个体造成了不成比例的影响。鉴于塞拉利昂和布基纳法索具有类似的医疗系统和人口动态，这些原因可能解释了本研究中观察到的差异。由于56.7%的人口生活在每天1.25美元的贫困线以下，本研究中观察到的差异表明，塞拉利昂大多数妇女面临严重的健康并发症或死亡风险。由于塞拉利昂在全球范围内孕产妇和儿童死亡率仍然极高，获取医疗保健的持续挑战仍然是这一负担的主要贡献者，突显了采取有针对性干预措施扭转这一趋势的迫切需要。因此，利益相关者必须迅速采取措施减轻经济不平等。利益相关者应考虑为最贫困五分位数的个体提供财务激励，以获取基本医疗保健服务，倡导支持全民健康覆盖的立法，并创建专门解决低收入家庭健康需求的项目。
受教育程度较高的个体比未受教育的个体经历较少的医疗保健获取问题，而且未受教育的个体受影响不成比例。这一发现与加纳的一项研究一致，该研究指出，至少接受过中等教育的妇女比未受教育的妇女获取医疗保健的可能性高出48%。教育在改善医疗保健获取方面发挥着至关重要的作用，因为受教育程度较高的人通常更了解医疗保健的重要性。由于50%的塞拉利昂人口没有接受过教育，未受教育个体在医疗保健获取方面的差异令人担忧，表明超过一半的人口因获取问题而面临并发症的风险。鉴于教育在提高认识和增强医疗保健决策信心方面的作用，未受教育妇女所承受的不成比例的负担需要紧急关注。敦促利益相关者加强提高认识的努力，以提高对获取医疗保健服务益处的理解。
与一项涵盖36个撒哈拉以南非洲国家的研究和塞拉利昂的研究一致，本研究发现，农村地区的个体比城市地区的对应个体经历更多的医疗保健获取问题。在塞拉利昂，这种差异可以归因于农村地区获取基本医疗保健服务、基础设施和资源（如人力资本和物流）有限。虽然医疗机构之间的平均距离约为3公里，但城市居民通常离医疗机构的距离较短，而农村居民往往面临更大的距离。这种距离显著影响了医疗保健的获取，尤其是在农村地区。再加上这一点，农村居民面临着复合挑战，包括获取医疗保健信息有限、交通障碍和较高的贫困率，与城市人口相比。这些因素可能加剧了本研究中观察到的医疗保健获取问题，突显了需要优先考虑农村地区的针对性干预措施。敦促利益相关者在服务不足的社区建设医疗中心，并建立本地运输服务，以促进患者前往医疗机构。
最后，研究发现，西部地区居民报告的医疗保健获取百分比低于其他省份。作为国家医疗保健服务分配的行政中心，西部省份拥有更多资源，包括医疗工作者、医疗用品和基础设施。与其它省份相比，该地区女性获取医疗保健服务的更高可及性和可用性可能减轻了本研究中确定的医疗保健获取挑战。相比之下，西北省份于2017年从北部地区分离出来成立，其医疗保健资源相对有限。因此，该省的女性相较其他地区的女性面临更高的医疗保健获取不良风险，这导致了观察到的差异，并对获取基本服务构成了重大挑战。
研究的优点和局限性
世界卫生组织HEAT在线软件在分析医疗保健获取的趋势和不平等方面有几个优点。它提供了一个用户友好的数据可视化界面，能够识别模式和差异。该软件生成标准化指标和统计测度的能力促进了不同时期和人群之间的比较。然而，局限性包括依赖底层数据的质量和完整性。不准确或缺失的数据会影响分析的准确性。虽然HEAT可以识别趋势和不平等，但它可能无法完全解释这些差异的根本原因。通常需要进一步的定性研究，以深入探讨影响医疗保健获取的社会、经济和文化因素。此外，对主要变量的兴趣依赖自报数据可能引入了报告偏差。自报测量容易受到回忆不准确、社会期望偏差和个体感知变化的影响，可能影响研究结果的可靠性。最后，本研究中观察到的差异可能受到诸如优质医疗保健获取和社会文化疾病认知等因素的影响，而这些并未涉及。
结论
本研究观察到，从2008年到2019年，塞拉利昂女性获取医疗保健的问题总体上有所下降。然而，社会经济和地理群体之间仍然存在显著的不平等。尽管年龄、教育和就业状况方面的差距缩小，但经济状况、婚姻状况和地点（城乡和西部地区与其他省份）之间的差距却扩大了。扩大农村地区和较贫困地区获取医疗保健的机会，以及促进女性教育和经济赋权的计划，是必不可少的。此外，支持未婚女性和多子女母亲的举措可以进一步改善塞拉利昂所有女性公平获取医疗保健的机会。
(全文结束)
