认知障碍参与者的研究(PDF) Research With Cognitively Impaired Participants

环球医讯 / 认知障碍来源:www.researchgate.net美国 - 英语2025-09-23 23:21:24 - 阅读时长16分钟 - 7961字
本研究深入探讨了涉及认知障碍参与者的研究伦理问题,分析了美国联邦法规中保护这类脆弱研究对象的保障措施,包括预先知情同意、法定代理人和同意确认等机制。文章指出当前法规存在评估决策能力方法不明确、法定代理人定义不统一等差距,并详细阐述了知情同意的要素与指导原则。研究强调护士研究者在促进认知障碍患者公平参与研究中扮演着重要角色,可作为教育者和倡导者确保研究过程的伦理合规性,同时避免过度保护导致的研究参与壁垒,为改善认知障碍相关疾病的治疗方法提供科学依据。
认知障碍健康问题阿尔茨海默病亨廷顿舞蹈症脑血管疾病精神障碍慢性酒精中毒艾滋病痴呆综合征知情同意保障措施
认知障碍参与者的研究

研究涉及认知障碍参与者

乌卡玛卡·M·奥鲁切(Ukamaka M. Oruche),MSN,APRN,BC

印第安纳大学护理学院

摘要

导致认知障碍的疾病在美国是一个相当严重的健康问题。这些疾病包括阿尔茨海默病、亨廷顿舞蹈症、脑血管疾病、精神障碍、慢性酒精中毒以及艾滋病痴呆综合征。与认知障碍相关的疾病可能会给受影响的患者及其家庭带来巨大痛苦。开展涉及可能面临风险或已患有认知障碍的个体的研究,对于增进我们对这些疾病的理解至关重要。例如,在开发有效治疗方法的过程中就需要进行此类研究。然而,与认知障碍参与者进行研究会带来额外的伦理问题,因为他们可能容易受到胁迫。因此,护理研究人员不仅必须理解知情同意的原则(即自主性、行善原则、不伤害原则和公正原则),还必须理解"通用规则"中提供的额外保障措施,以保护研究中的认知障碍参与者。这些保障措施包括预先知情同意、法定代理人和同意确认。在遵守这些保障措施的联邦法规方面存在一些差距,例如如何评估决策能力以及谁可以担任法定代理人等方面存在差异。护理研究人员在涉及认知障碍参与者的研究中具有作为教育者和倡导者的潜在角色。

关键词

知情同意;脆弱人群;认知障碍;联邦法规;保障措施;决策能力

导致认知障碍的疾病在美国是一个相当严重的健康问题。这些疾病包括阿尔茨海默病、亨廷顿舞蹈症、脑血管疾病、精神障碍、慢性酒精中毒以及艾滋病痴呆综合征(美国国立卫生研究院,2006年)。与认知障碍相关的疾病可能会给受影响的患者及其家庭带来巨大痛苦(阿尔茨海默协会,2004年)。开展涉及可能面临风险或已患有认知障碍的个体的研究,对于增进我们对这些疾病的理解是必要的。例如,在开发有效治疗方法的过程中就需要进行此类研究(阿尔茨海默协会,2004年;杜科夫和桑德兰,1997年)。联邦政府为这类研究提供资金;然而,对于认知障碍参与者而言,由于认知障碍限制了个人提供参与研究的个人同意的能力,因此产生了额外的伦理问题。本文的目的是探讨涉及认知障碍人士研究中提出的独特伦理问题。此外,初露头角的护理研究人员或从业者需要了解什么才能提供保障措施来保护认知障碍者的权利?为了更好地理解这一问题,需要对认知障碍进行定义。

认知障碍被定义为:

"具有精神障碍(例如精神病、神经症、人格或行为障碍)、有机损伤(例如痴呆)或发育障碍(例如智力障碍),这些障碍影响认知或情感能力,以致判断和推理能力显著降低。其他人群,包括受药物或酒精影响或依赖药物或酒精的人、患有影响大脑的退行性疾病的人、临终患者以及身体残疾严重的人,也可能在为自己最佳利益做决定的能力上受到损害"(美国国立卫生研究院,2006年)。

基于此定义,人们担忧,例如,轻度认知障碍的个体可能容易受到胁迫。其次,严重认知障碍的个体可能缺乏提供同意的能力(亚利桑那州机构审查委员会,2005年)。能力被定义为"个人理解所提出的选项、理解选择一个替代方案或其他替代方案的含义,并做出和传达决定的能力"(加州大学洛杉矶分校,政策24:特殊受试者人群:认知障碍,2007年,第2页)。通过更仔细地审视知情同意的一般概念、知情同意概念背后的核心要素和原则,以及这些要素如何与可能认知障碍的研究参与者相关联,可以进一步完善这一定义。此外,本文还回顾了为确保研究适当进行和保护这些个体而建立的联邦机制。这些机制或保障措施包括预先知情同意、持久授权书(或替代决策)或法定代理人,以及同意确认。本文还提供了关于与认知障碍人士研究相关的现行法规中存在差距的概述。

知情同意:要素和指导原则

卢斯(2003年)提供了知情同意的这一定义:"个人对医疗干预或参与研究的自主授权"(第S153页)。他补充说,知情同意有五个要素。首先,提供同意的个人必须能够做出医疗决定(即有能力)。其次,必须以与他们及其情况相关的方式向他们披露有关研究的信息。第三,提供同意的个人必须能够接收和理解这些信息。第四,他们的同意必须是自愿的,或不受不当影响或胁迫。最后但同样重要的是,个人必须能够提供正式授权,以接受治疗或参与临床调查。例如,阿尔茨海默病会影响包括记忆、判断、理解力和推理力在内的认知能力,而这些能力对于理解知情同意过程都是必要的(杜科夫和桑德兰,1997年;邓恩和杰斯特,2001年)。因此,这类人评估参与研究的风险和益处的能力降低,容易受到剥削。

正如上述定义所示,知情同意的概念受到某些伦理原则的指导(卢斯,2003年)。它主要由自主性原则支持,或尊重个人自我决定和行使个人选择的能力。接下来是行善原则,即促进利益的专业义务,以及不伤害原则,即最小化伤害的义务。最后一个伦理原则是公正原则,或提供公平和平等获取的义务。换句话说,研究不应优先针对易于接触的人群,如智力障碍者、住院者或危重病人(比加泰洛、乔治、威廉和赫福德,2003年;卢斯2003年)。

鉴于知情同意的这些指导原则,我们开始更清楚地看到涉及认知障碍个体参与研究的潜在伦理问题。例如,急性中风患者可能出现言语障碍、构音障碍、意识水平降低和/或混乱(巴特曼、迈尔斯、舒马赫、曼拉和派尔-斯佩尔曼,2003年)。这些问题使得进行任何有意义的沟通(如获取知情同意所需的沟通)变得不可能。同样,在精神分裂症患者中,他们的精神症状(如冷漠、意志缺乏、不适当的情感)可能与认知能力下降和决策能力降低显著相关(莫瑟等人,2003年)。因此,存在保护研究参与者的联邦法规(即联邦法规汇编),称为"通用规则"。该规则要求对涉及"脆弱人群"的研究(包括认知障碍者)提供额外保障(45 CFR 46.116)(美国卫生与社会服务部-人类受试者保护办公室)。

保障措施

"通用规则"中为保护研究中认知障碍参与者而提供的额外保障措施包括预先知情同意、法定代理人和同意确认。例如,法规要求机构应考虑在其内部审查委员会(IRB)中包括一名或多名在与脆弱人群合作方面具有知识和经验的人员。此外,当怀疑或可能存在认知障碍时,有必要测量潜在参与者的决策能力。研究人员使用测量工具,如麦克阿瑟临床研究能力评估工具,来评估决策能力。

麦克阿瑟能力评估工具——认知障碍者可能具有也可能不具有同意参与研究的能力。例如,他们可能无法处理信息。因此,对同意能力存疑的潜在参与者会接受使用工具(如麦克阿瑟临床研究能力评估工具)进行的评估测试(卡彭特等人,2000年;卡劳什,2003年)。该工具评估与同意治疗和研究的一般适用法律标准相关的决策能力的四个要素,包括:(a)理解相关研究信息的能力,(b)理解参与后果的能力;(c)在决策过程中对信息进行推理的能力,以及(d)表达是否参与的选择的能力(卡彭特等人,2000年;莫瑟等人,2002年;阿尔茨海默协会,2004年)。第二种工具称为"同意签署评估",比麦克阿瑟能力评估工具更简短,仅评估对知情同意信息的理解(莫瑟等人,2002年)。

为了提供参与研究的同意,参与者必须:(a)保持清醒并能够沟通和解释,至少了解其参与内容,(b)理解主要风险和益处,(c)理解如果出现困扰或不适时该怎么做,以及(d)理解如何退出研究(加州大学洛杉矶分校,政策24:特殊受试者人群:认知障碍,2007年)。即便如此,知情同意也是一个持续的过程。因此,在涉及认知能力存疑的参与者的情况下,必须持续地确定继续同意的能力。这一点尤其相关,因为他们的能力可能会波动。

能力被定义为"代表自己行动的能力,理解所呈现的信息,理解根据该信息采取行动的后果,以及做出选择的能力"(加州大学洛杉矶分校,政策24:特殊受试者人群:认知障碍,2007年)。

通常,那些没有能力提供同意或失去继续提供知情同意能力的个体会被排除在研究之外。此规则的例外情况可能发生在机构审查委员会(IRB)已授予知情同意豁免、存在预先知情同意,或存在代理人或法定授权代表的知情同意时(阿尔茨海默协会,2004年;加州大学洛杉矶分校,政策24:特殊受试者人群:认知障碍,2007年)。下面将更详细地描述知情同意豁免、预先知情同意以及代理人或法定代表的知情同意。

知情同意豁免——在指定的紧急情况下,例如当患者因心脏骤停被送入医院时,会授予知情同意豁免(比加泰洛及其同事,2003年)。比加泰洛及其同事(2003年)指出,在此类紧急情况下,与生理和情感因素相关的时间限制可能会损害患者的自主性。然而,某些整个人群只能在紧急情况下进行研究。因此,在这些情况下进行的研究,如心脏研究,可能完全需要豁免同意。例如,医疗保健提供者可能会给予一种可能使患者受益的试验性治疗。欧洲立法允许"延迟"同意,在这种情况下,一旦近亲出现或患者恢复意识,可能需要同意或同意(莱梅尔,2006年)。

预先知情同意——在可以预测能力丧失前招募参与者的情况下,可以获得预先知情同意(卡劳什,2003年)。例如,具有阿尔茨海默病遗传倾向的人可以在疾病发作前同意参与相关研究(杜科夫和桑德兰,1997年)。通常,阿尔茨海默病的正式诊断是在认知障碍的轻度至中度症状开始出现时做出的。鉴于该疾病认知能力可预测的下降以及相关决策能力的降低,研究人员还可能要求参与者提前指定一个人,在研究过程中担任其代理人(卡劳什,2003年)。

持久授权书或代理决策——美国国立卫生研究院(NIH)借鉴法律界,承认持久授权书可在涉及认知障碍个体的研究中提供替代决策(阿尔茨海默协会,2004年;杜科夫和桑德兰,1997年;卡劳什,2003年)。NIH关于持久授权书的政策针对可能面临风险或具有认知障碍的参与者所涉及的临床研究,基于三个核心问题:(a)患者潜在风险,(b)患者认知状态,以及(c)患者潜在益处(杜科夫和桑德兰,1997年)。这些类别的目的是根据研究的风险-收益比为患者建立不同程度的保障(阿尔茨海默协会,2004年;杜科夫和桑德兰,1997年)。

持久授权书是由患者和见证人双方签署的法律表格。它允许代理人在患者经历严重症状发作或认知能力丧失之前(但不一定在疾病发作之前)被指定。代理人可能扮演双重角色:做出有关医疗保健的决定和/或做出研究选择。作为医疗保健代理人,被指定持久授权书的人主要代表患者的最佳医疗利益行事,但作为研究代理人,此人可能同意将患者纳入一项不为患者提供任何医疗益处但与患者假设意愿和过去行为一致/基于的研究(杜科夫和桑德兰,1997年;卡劳什,2003年)。

但是,谁在法律上有权代表潜在参与者提供同意?法定代理人是依法授权代表潜在研究参与者同意参与研究中所涉及程序的个人或司法机构。大多数州尚未解决这个问题(卡劳什,2003年)。然而,在一项涉及79名患有轻度至中度阿尔茨海默病的患者的国家心理健康研究所(NIMH)研究中,78名患者已将持久授权书指定给某人:67%指定给配偶,28%指定给成年子女,3%指定给兄弟姐妹,1%指定给成年孙子女(杜科夫和桑德兰,1997年;莱梅尔,2006年)。通常在持久授权书的书面协议之外获得同意(阿尔茨海默协会,2004年;杜科夫和桑德兰,1997年)。

同意确认——同意确认涉及比同意更少的理解,但在持久授权书的背景下,它是同意过程中的关键组成部分。生物医学和行为研究人类受试者保护国家委员会指出:"同意确认描述了由功能正常但因疾病或住院而理解能力和判断能力受损的个体所给予的授权"(杜科夫和桑德兰,1997年,第1072页)。换句话说,每位患者最初必须给予知情同意,但随后可能只需继续给予口头和行为上的同意确认。例如,在NIMH的阿尔茨海默病研究中,处于疾病中期至后期的患者通常缺乏理解知情同意中所有信息的能力。然而,如果患者先前已参与该研究,已有预先确定的替代决策者,行为上合作,并且替代决策者同意该研究,则允许他们继续参与研究(杜科夫和桑德兰,1997年;阿尔茨海默协会,2004年)。这些额外的保障措施是有益的,并服务于最小化对认知障碍参与者的不当胁迫的预期目的,但存在现有差距或限制。

联邦法规中的现有差距

有关当前联邦法规汇编(CFR)的一般性差距报告存在。也存在针对认知障碍患者的特定已识别差距(阿尔茨海默协会,2004年;马斯克,2008年)。联邦政府资助研究以改善认知障碍受试者的生活。然而,它尚未提供明确的指南来指导研究人员在与此类人员进行研究时的伦理行为(巴特曼等人,2003年;比加泰洛、乔治、威廉和赫福德,2003年;卡劳什,2003年;卢斯,2003年)。

各州在认知障碍患者何时可被纳入研究方面的具体规定各不相同。例如,马里兰州《医疗保健决策法》规定,只要提供直接医疗益处,医疗保健代理人就可以将患者纳入研究(阿尔茨海默协会,2004年;杜科夫和桑德兰,1997年)。另一个监管差距与如何评估决策能力的问题有关(马斯克,2008年)。

马斯克(2008年)报告称,研究人员正试图开发有效可靠的仪器或工具。但尚不清楚应在多大范围内使用它们,以及在招募临床试验参与者时是否应强制使用。此外,联邦法规尚未明确定义"法定授权代表"(巴特曼等人,2003年;比加泰洛、乔治、威廉和赫福德,2003年;卡劳什,2003年;马斯克,2008年)。因此,各州在谁可以担任法定授权代表方面存在差异。例如,亚利桑那州已指定在涉及医疗保健程序的研究以及不涉及医疗保健程序的研究中可担任此角色的人员(阿尔茨海默协会,2004年)。医疗保健程序可能涉及参与者的医疗保健代理人、法定监护人或保护人、配偶、成年子女、父母、国内伴侣、兄弟姐妹或亲密朋友,按此顺序。如果研究不涉及医疗保健程序,则法定授权代表可以是上述任何人(加州大学洛杉矶分校,政策24:特殊受试者人群:认知障碍,2007年)。

对现有保障措施的重新考虑越来越多。例如,有人认为保障措施实际上可能产生阻碍神经科学进步的意外效果,而这些进步可能使认知障碍者受益(霍厄姆,2003年;2005年)。例如,观察到当前用于评估决策能力的工具严重依赖于言语技能,因此可能低估参与者理解知情同意要素和同意参与的能力(霍厄姆,2003年)。根据邓恩和杰斯特(2001年),增强知情同意的过程可以通过确保知情同意清晰书写、与参与者口头讨论并适应其学习风格来实现(邓恩和杰斯特,2001年;邓恩、帕尔默、基汉、杰斯特和阿普尔鲍姆,2006年)。此外,研究人员可以通过积极让参与者参与讨论,而不是仅关注替代者或家庭成员,来增强决策能力(霍厄姆,2003年)。

结论

让认知障碍者参与研究是可能的,也是重要的。然而,他们提供知情同意的能力受损使他们容易受到不当影响或胁迫。因此,需要额外的保护和保障措施,如预先知情同意或法定授权代表的同意。法定授权代表需要了解研究及其对个人的影响。他/她必须理解其在提供初始和持续同意方面的作用,以及当继续参与不再符合患者愿望或最佳利益时撤回受试者的能力(亚利桑那州机构审查委员会,2005年)。研究者还必须牢记,尽可能从参与者那里获得同意确认的必要性和重要性。虽然指南是可取的,但有人担心它们有时可能会无意中排除参与者。鉴于联邦法规汇编中的当前差距,护理研究人员需要了解各自州关于以下方面的规则和法规:(a)何时可将认知障碍的参与者或患者纳入研究,(b)机构审查委员会关于评估决策能力的要求,以及(c)谁可以担任参与者的法定授权代表。

建议

护士处于独特的位置,可以为其可能有认知障碍的患者促进公平获得研究机会。护士可以采取某些步骤来确保参与者自愿同意参与研究。例如,护理研究人员和临床医生必须倡导进行适当的筛查,以识别可能面临认知障碍风险的参与者。一旦确定,护士必须倡导使用客观测量工具来评估这些参与者的决策能力。对于具有决策能力同意的参与者,护理研究人员可以通过战略性地以非常简单、清晰和有组织的格式提供有关研究的信息来增强知情同意过程,该格式结合了参与者的学习风格。此类倡导和教育干预将最小化,甚至希望防止任何不当胁迫,同时为认知障碍个体提供公平的研究参与机会。对认知障碍参与者的研究有助于生成改善我们对认知障碍相关疾病的理解以及开发有效治疗方法所需的生物医学数据。

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作者简介

奥鲁切女士是印第安纳波利斯印第安纳大学护理学院的第三年博士前研究员。本文部分完成了为露丝·柯什斯坦国家服务奖进行的关于研究伦理行为的培训。在获得儿童和青少年精神心理护理硕士学位后,她作为临床护理专家执业了八年,然后决定攻读博士学位。她的论文题目是"严重情绪障碍青少年治疗反应的预测因素"。

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