Tiffany Nassiri-Ansari及其同事阐述了去殖民化女性主义创新方法如何能够促进更大的性别平等和健康公平。
女性健康创新领域正在迅速发展，但主要集中在技术解决方案上。尽管倡导者和创新者的全球视野和雄心勃勃，女性主义和去殖民化视角在很大程度上仍然缺失。这些视角对于发现谁的声音和优先事项塑造了创新，以及如何改进该领域分配资金、引导投资并确保包容性代表和领导至关重要。
长期以来，社区在"创新"解决方案的旗帜下，被迫接受那些不顾背景契合度或与当地优先事项一致性的方案。除了可能浪费本已稀缺的资源外，此类干预措施往往强化了权力不平衡，维持了自上而下的决策，并限制了受影响社区塑造影响他们的解决方案的机会。在许多情况下，它们延续而非消除了它们声称要解决的不平等现象。
将去殖民化女性主义价值观置于性别和健康创新的核心并非新想法。当活动家、社区领袖、研究人员和资助者拒绝排他性、自上而下的流程，而选择集体性、包容性流程时，健康和福祉方面已经取得了切实的改善。在此传统基础上，本文作为《英国医学杂志》女性健康创新系列（bmj.com/collections/womens-health-innovation）的一部分，呼吁对女性健康创新的定义、开发和交付方式进行有意识的重新构想。
要理解这种转变的必要性，必须考虑持久的殖民结构和逻辑如何塑造卫生系统、研究和创新，进而影响全球女性和性别多元人群的健康和福祉。
殖民性作为健康的社会和结构性决定因素
殖民性指的是从殖民化中产生的持久权力、知识和存在系统，这些系统继续塑造现代世界。这些结构远远超出了正式的殖民统治，通过经济安排、政治机构、文化规范和知识系统运作，这些系统使某些世界观受到青睐，同时边缘化其他世界观。
在健康领域，殖民性作为一种根深蒂固的社会和结构性决定因素发挥作用。它决定了哪些健康问题获得关注和资源，谁的知识被视为合法，以及谁掌握决策权。对于女性和性别多元人群，特别是在前殖民地区的人群，这意味着往往面临基于性别、种族、阶级和地理等多种因素的交叉性歧视。
这些影响既有物质层面也有认识论层面。在物质层面，殖民性固化了经济不平等，限制了获取资源、基础设施和服务的机会。在认识论层面，它贬低了土著、地方和经验知识，倾向于在高收入环境中开发的生物医学和技术方法。即使在声称具有包容性或公平性的倡议中，这些动态也常常在未能批判性地审视其基本假设和权力结构的全球健康创新中被复制。
将殖民性视为健康决定因素，使塑造不平等的历史和系统性力量变得可见。它也为变革性方法打开了大门，这些方法将最受影响者的观点、优先事项和领导置于核心位置，这是女性健康创新的去殖民化女性主义愿景的核心要求。
技术创新的局限性
从挽救生命的疫苗和新型药物到医学成像和人工器官，技术创新在改善健康结果和解决持久不平等方面发挥了重要作用。然而，对创新的主流理解往往偏爱技术突破和市场驱动的解决方案，常常以牺牲社会、文化和土著方法为代价。这些以技术和商业为中心的模式往往无法解决许多健康不平等的根本原因。它们常常忽视塑造性别化和种族化差异的复杂社会决定因素，并有强化现有不平等的风险，产生的创新充其量无效，最坏情况下可能有害。
在女性健康领域，创新传统上集中在开发诊断和治疗疾病的科技和产品上——例如，盖茨基金会最近投资25亿美元（19亿英镑；21亿欧元）用于40项重点创新，范围从新的避孕方法到孕产妇健康诊断。虽然此类投资很重要，但创新还必须包括解决不平等结构性驱动因素的方法，包括殖民性和父权制。没有这种更广泛的范围，创新可能会强化它应该消除的权力不平衡。
正如其他人所论证的，女性健康创新必须超越技术解决方案。"社会创新"——"解决社会问题的新颖方案，比现有方案更有效、可持续或公正，并且创造的价值主要惠及整个社会而非私人个体"——已被提出作为解决这些问题的一种方案。创新不必是全新发明或完全原创才能被视为新颖；相反，它们通常"对用户、背景或应用而言是新的"，并且必须创造价值，如改善健康结果、更好地获取服务或降低成本。然而，社会创新的实践并不统一。已经出现了不同的模式，包括技术官僚、民主以及制度或结构性方法。技术官僚社会创新被批评为促进主导的新自由主义议程并强化自上而下的权力。相比之下，民主或包容性社会创新模式寻求"通过提高参与水平和赋权、增加获取资源的机会以及增强社会和政治能力来满足人类需求"。
然而，未能明确面对包括殖民性和父权制在内的交叉权力不对称的社会创新，可能会延续它旨在解决的不平等现象。扩大参与和包容等渐进措施不应取代或取代对支撑全球健康不平等的交叉权力不对称的更深层次质疑。
为了应对健康创新中的殖民性，三个基本问题必须指导我们的方法：
- 谁被认可为创新者，谁的声音被排除在外？我们如何提升历史上被边缘化者的贡献，确保公平包容和参与，这种参与不仅限于咨询，而是真正共同创造和共同拥有？
- 哪种形式的创新受到青睐，哪些替代方案被忽视？我们如何确保采用广泛的创新定义，纳入不同的认知和存在方式，并认可社会创新和社区扎根知识的价值？
- 我们为什么创新，为谁的利益创新？我们如何优先考虑将健康视为权利和公共产品的投资回报，使社区而非股东受益，确保进步促进集体福祉和可持续变革？
我们认为，明确将殖民性视为一种既种族化又性别化的力量非常重要，这种力量塑造了全球权力和身份系统，包括创新的定义和实践方式。忽视这一点可能会创造出过于狭隘、无法应对我们面临挑战复杂性的解决方案。将殖民性和父权制视为深刻联系的根本原因的去殖民化女性主义视角，帮助我们理解即使旨在促进性别平等和健康公平的善意努力，有时也可能强化它们旨在纠正的不对称性。
在本文中，我们概述了一种考虑殖民性作为健康决定因素的健康创新方法。我们应用去殖民化女性主义视角，并分享了一些示例，说明这种视角如何重塑女性健康创新中的参与、过程和优先级设定，以促进更公平的健康结果。
用于创新的去殖民化女性主义视角
当今的父权权力结构深受欧洲殖民项目遗产的影响，其世界观在正式殖民结束后继续影响社会。这些持久系统围绕性别、性取向、种族和其他身份嵌入规范和相关权力动态，往往强化歧视和伤害。因此，不解决殖民性而只解决父权制是徒劳的；两者密不可分。
去殖民化女性主义审视殖民性和父权制如何与包括种族主义、资本主义、能力歧视和阶级主义在内的不同压迫系统交叉。作为一个行动工具，去殖民化女性主义方法拒绝孤岛式倡导，而是呼吁在具有结构性根源的斗争之间进行集体行动。尽管重点主要是种族主义和性别歧视的交叉，但去殖民化女性主义有助于质疑和应对创新周期三个关键方面的权力不对称——参与、过程和优先级设定——并在此过程中，为使创新产品对所有人更具包容性和公平性提供原则。采用这种方法可以使新兴和不断发展的女性健康创新领域和优先事项受益。
参与
创新需要从仅仅咨询社区转向积极将社区声音作为专家置于中心位置的有意转变。这些过程必须拒绝认知暴力——对多种认知方式的贬低、扭曲和破坏——并尊重不同的认知和存在表达方式。它们还需要扩展"创新者"的定义，包括有生活经验的人，并利用社区知识开发解决方案，而不是将这一头衔仅限于那些拥有正式资历、机构隶属关系和理论知识的人。
Amenah干预项目（方框1），自2017年以来一直致力于解决黎巴嫩叙利亚 refugee女孩早婚问题，试点了一种创新的社区方法，培训并定位社区成员作为知识持有者。通过将社区成员既作为研究人员（培训的促进者）又作为参与者（年轻女孩）置于中心位置，该项目开发了基于女孩自身经验和需求的干预措施。建立在去污名化方法基础上，它侧重于通过官方登记和承认早婚来减少伤害，为早婚提供法律保护和救济，以应对早婚最严重的健康影响，包括青少年怀孕和亲密伴侣暴力。
方框1### Amenah干预项目解决早婚驱动因素
早婚存在于性别和健康的交叉点，展示了由父权制驱动的社会经济现实如何导致年轻女性和女孩面临关键健康挑战。全球五分之一的年轻女性在18岁前结婚，使她们面临身体和性亲密伴侣暴力的风险增加，并更可能经历妊娠和分娩并发症。
尽管调查显示，流离失所、移民和难民年轻女性和女孩所经历的复合脆弱性使她们面临早婚风险更高，但很少有干预措施是为这些人群设计或实施的。例如，2016年对黎巴嫩三个城镇叙利亚难民的调查显示，近25%的女孩在18岁前结婚，其中大多数已经至少经历过一次怀孕，但黎巴嫩在国家层面上处理这一问题的政治意愿有限。这种犹豫部分可归因于将早婚视为随难民而来的父权文化实践，而不是对流离失所的社会经济现实的环境反应。
创新
Amenah项目（阿拉伯语意为"安全和受保护的女孩/妇女"）于2017年首次试点，第一阶段培训社区女性向年轻女孩提供关于青春期和月经、性别平等和权利、自信沟通和自信心的教育课程，并为母亲提供补充课程。社区工作者还充当研究人员和社区之间的知识中介，研究团队不直接与社区接触。
基于研究表明，当信息由年轻人可以认同的人传递时，接受度更高，Amenah第二阶段采用了迭代方法，引入"同伴教育者"（18岁至20岁出头）领导与年轻女孩的参与式课程。第一阶段的社区工作者已与社区建立牢固关系，继续为女孩的母亲主持课程。此外，组建了一个由生活在或在感兴趣社区工作的人组成的社区咨询委员会，为社区优先事项提供见解，帮助处理可接受性问题，并增强支持以促进可持续性。
该项目的发现揭示了早婚的驱动因素，包括针对妇女和女孩的骚扰和性暴力、经济挑战以及与家庭荣誉相关的社会规范，为"将早婚重新概念化为社会结果，而非污名化缺陷或问题"提供了依据。这一转变使实施诸如正式登记现有婚姻等实用伤害减少措施成为可能。
结果
虽然早婚的官方登记看似违反直觉，因为它使原本可能非正式的伙伴关系具有约束力，但这是将有生活经验者的声音置于中心位置如何导致更具背景相关性的干预措施的一个例子。婚姻的官方登记使女孩能够获得法律保护和救济，旨在减轻早婚的一些最坏结果。此类干预措施有助于降低亲密伴侣暴力的发生率，减少配偶遗弃案例，并改善性与生殖健康结果。
过程
创新过程并非脱离其嵌入其中的更广泛社会、经济和政治结构，必须调查其中的偏见、偏见和歧视表现。创新过程所依据的知识系统主要反映了西方和生物医学认识论的霸权。当过程确实借鉴或整合其他形式的证据和专业知识时，许多人以挪用方式这样做，未能承认其他认知和存在方式的价值，如土著传统知识。必须挑战这种认知不公正行为，不仅要从一开始就承认多样化的知识系统具有价值，而且在使用时也要给予认可。
2024年世界知识产权组织（WIPO）关于知识产权、遗传资源和相关传统知识的条约（方框2），首次在国际法中承认土著知识为知识产权，既是过程如何改革得更具包容性和公平性的例子，也是那些希望确保其创新实践解决几个世纪以来通过医学研究和开发过程延续的认知不公正的资源。该条约的实施由国家知识产权机构和土著社区共同领导，预计将创造更具包容性和信息的创新过程和产品，真正推进所有人的健康公平事业。
方框2### 世界知识产权组织关于知识产权、遗传资源和相关传统知识的条约
殖民性长期以来对土著知识进行了认知灭绝运动，在殖民化期间实施认知暴力行为，并在现代知识生成和创新过程中延续贬低即破坏的做法。在研究和开发中，这主要表现为未经认可地使用（如果不是公然盗窃）土著传统知识作为新药物和其他治疗的基础，也称为生物剽窃。虽然这些做法产生了有利可图的产品和行业，但它们通过否认土著社区对其智慧的认可和利益而加剧了健康不平等。关于承认土著知识为知识产权的条约谈判于2001年在世界知识产权组织开始，"始于1999年哥伦比亚的提议，讨论因其包括土著人民以及当地社区而引人注目"。
创新
2024年世界知识产权组织关于知识产权、遗传资源和相关传统知识的条约，很大程度上由世界知识产权组织土著核心小组推动，"在国际法中为基于遗传资源和/或相关传统知识的专利申请人的发明建立了新的披露要求"。它有可能积极重塑指导创新过程的更广泛系统和结构，使多样化的认知方式不仅在研究和开发过程中发挥作用，而且使知识促成关键突破的社区受益。土著核心小组在条约谈判中的积极参与之所以成为可能，部分原因是世界知识产权组织的特别快速认证程序、支持认证代表参与的自愿基金，以及将"土著人民和当地社区的经验、关切和愿望"置于中心位置的土著小组。
结果
鉴于条约最近才获得通过，成员国仍在将条款纳入国家和区域法律的过程中，现在评估条约的影响还为时过早。一些国家政府开始探索立法和行政途径来实施条约的规定。在澳大利亚，知识产权澳大利亚建立了土著知识小组，以改进知识产权系统，确保它更好地认可和保护原住民和托雷斯海峡岛民在所有知识产权类别中的知识——不仅限于专利。此外，澳大利亚联邦政府正在由Patricia Adjei领导，并由第一民族专家工作组指导，制定独立的土著文化和知识产权立法。这些举措反映了更广泛的转变，即将土著治理和自决权嵌入知识产权改革。预期结果包括为新治疗开发更具包容性和信息的创新过程，以及对土著知识和专业知识的更大认可和报酬。
优先级设定
采用去殖民化女性主义方法进行创新优先级设定，需要重新评估什么被视为有价值和有影响力的，特别是由创新的资助者和金融家进行，他们的资源使他们成为关键的权力持有者。它需要从传统的成功指标（通常由狭隘的定量指标定义，如提交的专利数量或股东利润）转向关注集体福祉、公平和可持续性的特定背景指标。这种转变将影响创新产品和过程，挑战方法论殖民主义及其对可能不符合社区优先事项的西方知识创造模式和规范的强调。将去殖民化女性主义方法嵌入或与之保持一致的创新过程，以关注社区需求和变革性结果，能够加强社区机构，支持当地能力，并促进代际韧性。
信任型慈善项目（方框3）是信任型资助者网络重新调整其优先事项以更好地服务社区需求的一个例子。通过提供长期、灵活和核心资金，并改革问责和报告机制，使其成为多向的并最终服务于社区，基于信任的去殖民化女性主义慈善代表了资助方面的结构性转变，不仅优先考虑而且使权力动态的转变成为可能。
方框3### 信任型慈善项目
资助是创新过程的关键要素，因为资助者通常有能力影响甚至决定谁参与过程、什么算作创新以及优先考虑谁的需求和哪些结果。一些资助者通过不反映社区优先事项的成功措施、鼓励快速修复而非解决根本原因的时间表，以及未能服务最需要帮助者的狭隘问责机制，强化了殖民权力不对称。
创新
2020年，信任型慈善项目作为一个同行网络启动，旨在"促进更公平和关系型的慈善方式"。基于四个关键维度——文化、结构、领导和实践——信任型慈善呼吁采用"一种以价值观为导向的方法，重新构想资助者作为与非营利组织并肩工作的合作者的角色，加强集体问责制，以服务和支持他们服务的社区"。这种方法信任社区知识，避免强化等级制度，并通过六种实践在所有利益相关者之间促进多向问责：提供多年度、无限制资金；做好功课；简化文书工作；保持透明和响应；征求并采取反馈；并提供超出支票的支持。它将重点从资助"快速胜利"和"低垂果实"转向"投资于长期结果"，确保利益惠及受影响者，并支持努力解决作为性别化健康差异根源的社会和结构性健康决定因素。
结果
迄今为止，已有180多个赠款组织签署了信任型慈善项目的慈善承诺，转向信任型行动，标志着资助格局的有希望转变。对Mackenzie Scott的信任型资助方法的早期评估（已向2000多个组织分发超过190亿美元，且在很大程度上与去殖民化女性主义建议一致）表明，得到良好支持的非营利组织现在更能为其社区服务。对于致力于性别平等和健康公平的人们来说，这代表了向最需要支持和服务的人群改善健康结果的重要贡献。
将我们的三个指导性问题——谁被认可为创新者、什么算作创新、我们为谁创新？——应用于上述创新的三个方面，说明了更包容和以公平为中心的创新方法如何通过解决社会和结构性健康决定因素的创新和干预措施，带来更公平的健康结果，这些创新和干预措施是基于背景并由社区驱动的。
创新处于十字路口
在全球范围内，健康创新改善并挽救了数十亿人的生命。同样，健康结果方面的巨大差异仍然存在，因边缘化和歧视的交叉标记而加剧。未能将当地背景和社区优先事项置于中心的创新，可能会产生通用的"一刀切"解决方案，这些方案无法满足多样化需求，强化自上而下的决策，最终阻碍实现真正健康公平的进展。虽然将社会利益置于中心的社会创新定义与去殖民化女性主义视角一致，但关于向哪些背景引入哪些创新——更重要的是，目的是什么——仍然存在关键问题。
此处介绍的案例通过扩大我们所认为的创新范围以及我们认为的创新者，挑战了传统的权力动态。它们促进了更具包容性和公正的社会创新过程，不仅解决（不良）健康的社会和结构性决定因素的症状，还解决其系统性和根本原因。
去殖民化女性主义方法在创新过程和产品中的应用在实践中看起来如何？虽然每个案例研究都展示了政府、研究人员、活动家、社区领袖和资助者等不同利益相关者之间的新工作方式，但在这里，我们仅限于三个可操作的建议作为起点（表1）。
表1实施去殖民化女性主义创新方法的建议
去殖民化女性主义方法质疑我们认可谁为专家、我们认为什么是创新以及我们优先考虑谁的利益，这对于推动实现"人人享有健康"承诺的重大、系统性和结构性变革至关重要。在个人和机构层面，如上所述的变革行为是重要的第一步。然而，对于全球健康所需的地震式转变，我们必须在生态系统层面共同努力，从根本上重新评估当前系统的面貌，并重新构想它应该是什么样子。
这种变化不会毫无争议：权力保护自身，任何挑战既得利益的重大尝试通常都会遇到抵抗和报复。需要持续努力才能实现我们期望的变化，但有限的时间、资源和精力可能使专注于渐进式转变而非快速胜利变得具有挑战性。集体行动对于通过利用共享力量和资源来克服这些障碍是必要的，并且在去殖民化女性主义价值观的指导下，确保我们不会复制我们希望消除的权力不对称和结构。
关键信息
- 殖民性和父权制塑造了健康领域的优先事项、资源、决策和成功衡量标准
- 忽视这些权力系统会维持不平等，并可能使创新无效或有害
- 去殖民化女性主义视角可以指导更公平的健康创新
致谢
本文大量借鉴了联合国大学—国际全球健康研究所《推进健康领域性别平等》系列报告中分析的内容。我们感谢使本文成为可能的同事和合作者，特别是社区合作伙伴以及Amenah干预项目中的青春期女孩及其家人。我们还感谢Patricia Adjei（Wuthathi族和Mabuiag岛民，负责澳大利亚新的土著文化知识产权法的开发）；Shaady Salehi对信任型慈善的见解；以及国际发展研究基金会对Amenah干预项目和《推进健康领域性别平等》系列的资助。资助方在任一项目的概念化、分析和出版方面没有发挥作用。
脚注
- 贡献者和来源：TNA专门研究用于性别平等和健康公平的迭代去殖民化女性主义方法。AG是Truwulway族女性，领导一个专注于尊重和保护土著文化药物知识的研究项目。SOO广泛撰文并演讲，讨论重新思考和改革全球健康以及去殖民化慈善的必要性。SA研究了整个生命周期中健康的社会不平等，重点关注阿拉伯地区难民和劳工移民的福祉。ER共同领导了一个区域社会创新咨询项目，并通过去殖民化女性主义视角质疑健康政策制定中专业知识和证据的概念。所有作者共同构思并为本文做出了贡献，并批准了最终稿件；TNA和ER共同撰写了第一稿和最终稿。ER是保证人。
- 利益冲突：我们已阅读并理解BMJ关于利益声明的政策，没有利益需要声明。
- 来源和同行评审：委托；外部同行评审。
- 本文是与盖茨基金会合作开发的系列文章的一部分。开放获取费用由盖茨基金会资助。英国医学杂志负责委托、同行评审、编辑和发表决定。Smruti Patel和Jocalyn Clark是英国医学杂志的首席编辑。
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