脑血管疾病与中风
- 脑血管疾病与中风
Dr. Osman Sadig Bukhari
- 中风概述
- 中风是全球第三大常见死因
- 发病率约为每年每千人2例
- 男性发病率高于女性
- 40岁前罕见，除非存在以下情况：
- 外伤
- 心脏疾病（如风湿性心脏病）
- 先天性血管异常
- 炎症性动脉炎
- 血管疾病
- 镰状细胞贫血
- 脑循环与脑血管疾病分类
脑血管疾病包括：
- 血栓栓塞性梗死（血栓形成和栓塞）
- 脑内出血（ICH）
- 蛛网膜下腔出血（SAH）
- 硬膜外血肿与硬膜下血肿
- 皮层静脉及硬脑膜静脉窦血栓
- 中风病因
中风由以下原因引起：
- 梗死（缺血性，占80-85%）
- 血栓形成
- 栓塞
- 出血（15-20%）：
- 脑内出血
- 蛛网膜下腔出血
中风部位：
- 内囊
- 脑干
- 大脑皮层
- 基底节
- 小脑
- 中风机制
- 脑梗死（缺血性）
- 在动脉粥样硬化部位形成血栓
- 来自颅外血管或心脏的栓塞至脑动脉
脑梗死可能并发脑水肿，影响血液供应并造成进一步损伤
- 2. 脑出血
- 蛛网膜下腔出血
- 破裂的浆果样动脉瘤
- 动静脉畸形(AVM)破裂
- 脑内出血
- 高血压或动脉粥样硬化退化导致穿通血管破裂（微动脉瘤=0.8-1.0mm）
- 动脉瘤或动静脉畸形破裂
SAH可导致动脉痉挛和脑梗死
ICH可能扩散至蛛网膜下腔
- 残疾程度
- 中风导致的残疾程度取决于损伤部位和范围
- 小脑出血若压迫脑干可能致命
- 中风临床分类
- 完全性中风：局灶性神经症状持续超过24小时
- 重大中风
- 轻度中风（1-2周内恢复）
- 进展性中风：症状在数小时或数天内逐渐或阶梯式恶化（鉴别诊断：肿瘤、硬膜下血肿）
- 短暂性脑缺血发作(TIA)：症状持续少于24小时
- 导致中风的疾病
- 血栓栓塞性疾病（梗死）
- 动脉粥样硬化
- 动脉硬化（高血压、退行性）
- 栓塞（占20%）
- 动脉炎（梅毒、大动脉炎、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮）
- 夹层（自发性、创伤性）
- 血管痉挛（偏头痛、SAH、血管造影）
- 高粘滞血症（真性红细胞增多症）
- 抗磷脂抗体综合征
- 镰状细胞病
- 低血压
- 口服避孕药
- 2. 出血
- 脑内出血占50%
- 蛛网膜下腔出血占50%
- 动静脉畸形
- 浆果样动脉瘤
- 退行性动脉瘤
- 高血压小动脉动脉瘤
- 感染性动脉瘤
- 抗凝治疗、溶栓治疗
- 出血性疾病（ITP、DIC、血友病）
- 酒精、可卡因、安非他明
- 中风风险因素
- 不可干预因素
- 年龄
- 性别
- 种族
- 遗传
- 可干预因素
- 动脉高血压
- 心脏疾病
- 糖尿病
- 吸烟
- 高脂血症
- 血小板增多症
- 红细胞增多症
- 缺乏运动
- 肥胖
- 口服避孕药
- 高酒精摄入
- 外伤
- 外周血管疾病
- 短暂性脑缺血发作(TIA)
定义：由脑缺血引起的局灶性神经症状，持续时间少于24小时。
病因：
- 颅外动脉的栓子或血小板物质
- 心源性栓塞
- 重要动脉严重狭窄+血流动力学紊乱（如椎基底动脉）
- 小梗死、出血、脑干肿瘤和硬膜下血肿也可导致TIA
- 临床特征
颈动脉系统
- 一过性黑矇
- 失语症
- 偏瘫
- 偏身感觉丧失
- 同向性偏盲
椎基底动脉系统
- 复视、眩晕、呕吐
- 吞咽困难、构音障碍
- 面部麻木与无力
- 共济失调、眼球震颤
- 偏身感觉丧失
- 同向性偏盲
- 短暂性全面性遗忘和意识混乱
- 四肢瘫痪、昏迷和皮质盲
同时存在潜在疾病的证据
- TIA临床意义
- TIA常预示完全性中风，25%的完全性中风患者回忆起先前有TIA
- TIA需要调查潜在病因以预防完全性中风
- 40%的TIA患者在5年内发生完全性中风
- 25%的TIA患者死于中风或冠心病
- TIA管理
- 识别风险因素并纠正
- 抗血小板治疗使中风风险降低25%
- 对明确心源性血栓栓塞来源使用抗凝治疗
- 颈动脉内膜切除术使中风风险降低75%
- 中风临床特征
取决于损伤部位和范围
- 急性局灶性神经功能缺损：
- 偏瘫伴或不伴失语是最常见表现，虚弱首先出现，恢复过程可持续数天、周或月
- 初期表现为肌张力低下、反射减弱和伸肌反射，随后出现肌张力增高和反射亢进
- 皮层病变可导致单肢瘫痪或失语
- 偏身感觉丧失和视野缺损
- 2. 脑干病变
临床表现取决于受累结构，可因网状激活系统损伤导致昏迷。主要特征是对侧锥体束和感觉传导束体征与同侧核性体征（交叉表现）。
严重中风：弛缓性瘫痪伴头痛、呕吐、癫痫、凝视麻痹、意识障碍±视乳头水肿，继发于脑水肿
深部腔隙性梗死：共济失调和偏身感觉丧失
- 2. 痴呆：
智力功能逐渐下降，尤其在缺血性中风患者中，可能伴有或不伴有感觉运动肢体缺陷或步态障碍
3. SAH：头痛、颈强直、呕吐，可能伴有或不伴有局灶性神经功能缺损
4. 脑循环疾病：
全面体格检查包括脉率与节律、血压、外周血管、颈动脉杂音、心脏检查和完整神经系统检查，有助于正确诊断
- 急性中风鉴别诊断
- 脑肿瘤
- 硬膜下血肿
- 脑脓肿、囊肿
- Todd麻痹
- 脱髓鞘疾病
- 低血糖
- 脑炎
- 癔症转换障碍
- 中风检查
- 确诊检查（判断是否缺血性、出血性）：
- 脑部CT、MRI、腰椎穿刺
- 确定基础疾病检查：
- 心电图、超声心动图、胸部X光、磁共振血管造影、多普勒超声、颈动脉造影
- 风险因素检查：
- 全血细胞计数、血糖、血脂谱、梅毒血清学、凝血研究、胶原疾病血清学、怀疑亚急性细菌性心内膜炎时的血培养、镰状细胞检测、血栓形成倾向检查（蛋白C和S、抗凝血酶III）
- 中风管理目标
- 最小化脑损伤
- 通过康复减少残疾
- 预防并发症
- 治疗基础病因
- 预防中风复发
- 将SAH患者转诊至神经外科
是否住院取决于临床状态和家庭设施（TIA和轻度中风可在家中管理）
- 一般措施：
- 保持气道、呼吸、循环
- 护理
- 液体平衡与营养
- 大小便失禁时留置导尿管
- 物理治疗、职业治疗、言语治疗和心理治疗
特异性治疗：
- 药物治疗
- 初期不给予降压药，除非血压非常高（>180/110），因为部分患者血压会反应性升高。第一周后逐渐降低血压
- 抗血小板治疗：
使中风发生率降低25%，例如：
- 阿司匹林75-300mg
- 双嘧达莫75mg每日三次
- 氯吡格雷
抗凝治疗：
仅适用于有栓塞来源的情况，在梗死后前2周避免使用。可用于进展性中风，但脑内出血和脑肿瘤患者禁用（应通过CT排除）
溶栓治疗（tPA）：在美国，发病3小时内给予
甘露醇200ml 20%和地塞米松：降低严重中风继发脑水肿患者的死亡率
巴氯芬（GABA拮抗剂）：用于痉挛
- 2. 手术治疗
- TIA和轻度中风患者，当狭窄>70%时行颈动脉内膜切除术，可使中风发生率降低75%。65岁以上患者避免使用
- 可行手术清除血肿，特别是当患者持续恶化时，如小脑出血以防止脑干受压
3. 康复
- 识别风险因素并治疗
- 治疗继发性抑郁
- 预后
- 25%的患者直接死于中风，出血性中风死亡率更高
- 50-75%的存活者在3个月内实现功能独立
- 昏迷深和偏瘫严重的患者预后差
- 年复发率5-10%
- 患者可能死于心血管疾病
- 急性中风并发症
- 肺炎
- 脱水
- 低钠血症
- 低氧血症
- 低血糖
- 深静脉血栓
- 癫痫
- 关节半脱位
- 肩关节僵硬
- 压疮
- 尿路感染
- 便秘
- 延髓外侧综合征
- 由小脑后下动脉或椎动脉闭塞引起
- 表现为同侧共济失调、眼球震颤、面部麻木、软腭麻痹、复视（第VI颅神经）和霍纳综合征
- 对侧感觉传导束体征，偏瘫罕见
- 常伴眩晕
韦伯综合征
- 同侧第III颅神经麻痹
- 对侧锥体束征
- 脑桥出血
- 意识障碍
- 高热
- 针尖样瞳孔
- 瘫痪
视觉皮层梗死
- 皮质盲
- 偏盲
腔隙性梗死
- <1.5厘米
- 常见于高血压患者
- 纯运动、纯感觉或小脑症状
- 多发梗死性痴呆
- 智力逐步丧失
- 假性球麻痹
- 帕金森步态
分水岭梗死
- 大脑动脉供血区交界处多发梗死，继发于长时间脑缺血
- 皮质盲
- 遗忘症
- 智力障碍
- 小脑出血
- 头痛严重且位于枕部
- 可能出现脑干症状，如复视、眩晕，意识状况迅速恶化
- 可导致急性脑积水
- 需立即手术清除血肿
- 蛛网膜下腔出血(SAH)
- 占中风的10%
病因：
- 浆果样动脉瘤占70%
- 动静脉畸形占10%
- 罕见病因：
- 脑内出血扩散
- 抗凝治疗
- 动脉粥样硬化血管破裂
- 出血性疾病
- 脑肿瘤
- 急性细菌性脑膜炎
- 动脉炎（系统性红斑狼疮）
- 脊髓动静脉畸形
- 主动脉缩窄
- 多囊肾病
- 马凡综合征
- 浆果样动脉瘤：
- 位于后交通动脉和前交通动脉
- 大脑中动脉
- 基底动脉、小脑后下动脉、视网膜及海绵窦内颈动脉
- 可破裂或压迫周围结构，如第III颅神经
动静脉畸形：
- 脑内发育异常
- 可导致SAH、局灶性神经功能缺损和癫痫
- 临床特征：
- 发生在用力或血压升高时
- 突发严重枕部头痛
- 颈强直和Kernig征阳性
- 发热与呕吐
- 畏光与易激惹
- 可能丧失意识并出现癫痫
- 玻璃体下出血和视乳头水肿
- 局灶性神经体征（动脉痉挛和脑出血导致的缺血）
- CT具有诊断价值
- CT阴性时行腰椎穿刺（出血性）
- 检查头部和眼睛是否有杂音
鉴别诊断：脑膜炎、偏头痛、脑膜刺激征、疟疾
- 并发症：
- 脑积水（因血凝块阻塞蛛网膜下腔）
- 颅内动脉痉挛和神经功能缺损
管理：
- 立即处理：卧床休息、控制高血压、脑水肿时使用地塞米松
- 特异性治疗：确诊后尽快转诊至神经外科单位。进行血管造影、动脉瘤颈夹闭、微栓塞、局部放疗及动静脉畸形手术
- 预后：
- 早期死亡率50%
- 10-20%的患者在2周内死于再出血
- 昏迷患者和神经功能缺损严重的患者预后不良
- 脑静脉血栓形成
- 罕见
- 导致斑片状出血性缺血和颅内压增高
易感因素：
- 脱水
- 低血压
- 红细胞增多症
- 妊娠
- 抗磷脂抗体综合征
- 口服避孕药
- 严重并发感染
- 鼻旁窦炎
- 面部皮肤感染
- 中耳炎
- 乳突炎
- 脑膜炎
- 硬膜下脓肿
- 颅骨骨折
- 穿透性头部损伤
- 1. 皮层静脉血栓形成
- 发热
- 局灶性脑功能障碍：
- 癫痫
- 偏瘫
- 构音障碍
2. 脑静脉窦血栓形成
取决于受累静脉窦
a. 海绵窦：
通常双侧
- 患者病情严重，头痛、上睑下垂、眼球突出、眼肌麻痹、发热、视乳头水肿、V颅神经感觉异常
- b. 上矢状窦：
头痛、癫痫、视乳头水肿，可能进展为运动和感觉障碍
c. 横窦：
偏瘫、癫痫、视乳头水肿，扩散至颈静脉孔导致IX、X、XI颅神经麻痹
检查：
- CT、MRA检测闭塞静脉或静脉窦
- 高压下脑脊液检查
- 治疗
- 广谱抗生素
- 引流感染部位（鼻窦、中耳）
- 脑水肿用地塞米松
- 早期使用抗凝剂可能限制血栓扩散
- 慢性硬膜下血肿(SDH)
- 影响老年人和酗酒者，即使轻微头部创伤也可发生
- 波动性头痛、嗜睡和意识混乱
- 局灶体征：偏瘫、偏身感觉丧失
- 癫痫、视乳头水肿、昏睡和昏迷
- 未经治疗可致命
- 保守治疗希望出血自发停止，否则行钻孔术
- 硬膜外出血
- 由线性颅骨穹窿骨折导致脑膜中动脉撕裂引起
- 短暂意识丧失（脑震荡）后有清醒期
- 随后进行性偏瘫、昏睡和快速小脑幕切迹疝，表现为同侧瞳孔散大，随后另一侧瞳孔散大、四肢瘫痪，若不治疗可导致死亡
- 怀疑时立即行CT和MRI，紧急神经外科手术
【全文结束】
