脑卒中后卵圆孔未闭封堵术对部分年轻患者有效，但非全部
专利卵圆孔未闭（PFO）封堵术降低了大多数隐源性卒中年轻及中年患者的复发性缺血性卒中风险，但显著增加了部分患者的房颤（AF）风险。新荟萃分析结果表明，标准化分类系统可帮助临床医生更好区分可能受益与可能受伤害的患者。
研究者采用PFO相关卒中因果可能性（PASCAL）分类系统发现：卒中被归类为"很可能"或"可能"与PFO相关的患者，在封堵术后复发卒中事件少于房颤事件；而被归类为"不太可能"与PFO相关的患者，卒中风险未降低，反而出现显著增加的房颤事件，包括晚期发作和临床严重病例。
"这些发现证实，PFO封堵术通常应避免用于'不太可能'类患者，因其会产生净伤害。相比之下，'很可能'和'可能'类患者普遍可获得净获益。"该研究共同第一作者、加州大学洛杉矶分校大卫·格芬医学院神经病学系及综合卒中中心杰弗里·L·萨弗医学博士向《Medscape医学新闻》表示。
本研究于1月26日在线发表在《JAMA神经病学》。
理解PFO与卒中风险
PFO是心脏心房间的小孔，存在于约25%普通人群中。在隐源性卒中年轻患者中，经导管PFO封堵术可降低复发性卒中风险，但该手术存在已知的房颤风险，而房颤本身也会导致卒中。尽管随机试验显示PFO封堵可使复发性卒中风险平均降低60%，但在临床实践中区分因果性PFO与偶然性PFO仍具挑战。
其他考量因素包括血管风险因素和初始卒中时未诊断的房颤。为应对这一挑战，研究者开发了PASCAL系统——结合矛盾栓塞风险（RoPE）评分与高风险超声心动图特征（如大分流尺寸和房间隔动脉瘤）。先前分析已证实PASCAL可预测封堵疗效。
本研究旨在评估5年期间PASCAL各分类组中PFO封堵的获益与风险，并分析超出早期术后阶段的房颤事件时序与严重程度。
PFO因果可能性分析
研究者对系统协作PFO封堵评估（SCOPE）联盟的个体参与者数据进行二次分析。该数据集包含六项3期随机试验，比较经导管PFO封堵联合抗血栓治疗与单用抗血栓治疗对卒中二级预防的效果。试验于2000-2017年在北美、欧洲、澳大利亚、巴西和韩国的医院开展。
分析纳入3740名18-60岁（平均45岁）经证实PFO且近期发生隐源性缺血性卒中的参与者。其中1889名随机分配至封堵组，1851名接受单药治疗；55.0%为男性，45.0%为女性。
主要疗效终点为复发性缺血性卒中，主要安全性终点为围手术期后（随机分组45天以上）首次检出的房颤。研究者使用PASCAL系统将患者分为卒中"很可能"（n=1382）、"可能"（n=1811）或"不太可能"（n=547）与PFO相关三类，并采用Kaplan-Meier和Cox比例风险模型估算5年随访期间的绝对与相对风险。
卒中降低与房颤风险的平衡
在121例复发性缺血性卒中事件中，32.2%发生在封堵组，67.8%发生在药物治疗组。"很可能"组中，封堵术使5年卒中绝对风险降低2.5%，但术后房颤风险增加1.3%（复发性卒中风险比[HR]为0.10，P<0.001）。
"可能"组患者同样获得净获益：封堵使卒中风险降低3.4%，晚期房颤风险增加1.1%（HR=0.38；95% CI, 0.22-0.65；P<0.001）。"不太可能"组中，封堵未降低卒中风险（HR=1.14；95% CI, 0.53-2.46；P=0.74），但使晚期房颤绝对风险显著增加4.6%（P=0.03）。
112例房颤事件中，83.9%发生在封堵组，16.1%在药物组。"很可能"和"可能"组的房颤事件高度集中在术后前90天。而"不太可能"组在术后3-5年出现更高比例的房颤聚集，其中41.9%被归类为严重事件，远高于"很可能"组（12.9%）和"可能"组（22.0%）。
萨弗表示："关于术后房颤的两点发现令我们意外且对管理至关重要：首先，'不太可能'患者的新发房颤持续至术后3-5年，而其他组在术后第一年末趋于平稳；其次，'不太可能'患者的房颤不仅更频繁，也更严重。"
潜在获益与风险的权衡
PASCAL分类各组中，卒中预防与手术风险存在明显权衡。
5年期间，每1000名PASCAL"很可能"患者接受PFO封堵可预防27例复发卒中，但导致13例晚期房颤；"可能"组可预防34例卒中并导致11例房颤事件；"不太可能"组则额外增加4例卒中和46例房颤事件。
萨弗指出："在PFO相关隐源性卒中的年轻及中年患者中，PASCAL分类算法区分出五分之四在'很可能'和'可能'组获得净获益的患者，以及五分之一在'不太可能'组产生净伤害的患者。"
共同第一作者、波士顿塔夫茨医学中心/塔夫茨大学医学院医学、神经病学及临床转化科学教授大卫·M·肯特医学博士补充："研究显示PASCAL'可能'类患者同样获益，尽管其相对风险降低幅度小于'很可能'组，但其绝对获益（临床决策最相关指标）相当。这与'不太可能'患者形成鲜明对比——后者无获益且面临手术相关伤害增加。"
研究存在局限性：房颤复发数据不完整、复发卒中功能结局数据有限、排除试验患者的普适性不足，且未重新分析其他严重不良事件或成本影响。尽管如此，肯特强调："这些发现应纳入临床实践指南——正如欧洲已实施的那样，以更精准地指导全球封堵治疗。我们相信这种新型分析方法可推广至其他干预措施，为个性化决策提供证据。"
PASCAL系统能帮助医生在考虑"可能"或"不太可能"类患者的PFO封堵时，谨慎权衡卒中降低获益与房颤风险。
临床意义重大的发现
纽约西奈山弗斯特心脏医院医学副教授、美国心脏协会心血管介入科学委员会主席马修·I·托米医学博士评论道："本研究支持使用PASCAL等工具指导患者选择。在六项随机试验背景下，'很可能'和'可能'类患者均显示复发性缺血性卒中风险降低。"
托米（未参与本研究）强调："当PFO不太可能是卒中原因时，应避免封堵。'不太可能'组缺乏疗效的发现同样引人注目——结合封堵导致的显著器械相关房颤风险增加，此类患者几乎不应接受PFO封堵用于卒中二级预防。"
他补充称："封堵术后房颤风险增加的信号在多项随机试验中一致出现，支持因果关系。虽然卒中通常比房颤致残性更强，但事件严重程度差异很大，患者对其价值判断也不同。因此决策讨论应透明坦率，以促进共同决策。"
萨弗在研究期间获得雅培顾问费；另获 Aeromics、安进、Aronora、拜耳、百健、勃林格殷格翰、BrainQ、BrainsGate、美敦力美国、罗氏、Stream Medical 和 Occlutech 的顾问费；并持有 MindRhythm、Neuronics Medical 和 Rapid Medical 的股票期权。肯特和托米声明无相关财务关系。
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